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Techniques

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Author drpprb@gmail.com Categories Techniques 0 comment

Giant cell tumor of the radius

Giant cell tumor of the radius: Female patient, 26 years old, with pain in her left wrist for two months. She initially sought care in January 2000, when x-rays and tomography were taken, showing the following images (Figures 1 to 6).

08. Tumor de Células Gigantes do Rádio – Técnica de ressecção do tumor – Técnica de obtenção do enxerto autólogo da fíbula – Técnica de reconstrução do punho

Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
FiguraaFigure 1: Radial epiphyseal bone rarefaction lesion, with bulging of the radial cortex and anfractuosities. The cortex on the ulnar side is preserved. 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figure 2: Radiograph showing cortical inflation in a lytic epiphyseal lesion of the radius.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figure 3: Tomography, with soft tissue density, shows the lytic epiphyseal lesion of the radius, with the cortex inflated, without extracortical tumor. Figure 4: CT, density for bone tissue, with the cortex inflated, without extracortical tumor.
Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles.
Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.
Figure 5: CT, soft tissue density, shows the lesion surrounded by thin cortical bone, overlapping the proximal bone wall, but without soft tissue invasion. Figure 6: CT, soft tissue density, shows the lesion externally delimited by the cortex, overlapping the proximal cortical wall, both volar and dorsal, but without extracortical tumor and without soft tissue invasion.

Em maio de 2005, com a suspeita de tumor de células gigantes, foi encaminhada para um segundo hospital, cinco meses do primeiro atendimento. Novo encaminhamento foi feito, agora para nosso atendimento, em outubro daquele ano (Figuras 7 à 10).

Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figure 7: Front X-ray, after five months.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figure 8: Profile x-ray, after five months, when the patient is evaluated in another hospital.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figure 9: After ten months. Worsening of the injury, with cortical fracture and sinking of the articular surface.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figure 10: X-ray, after ten months, tumor progression, with circumferential cortical erosion, deforming the wrist joint.
Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figure 11: Major erosion of the radial cortex and also of the ulnar side, which was preserved ten months earlier.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figure 12: Radiographic appearance on 11/01/2000, before the biopsy. Great local aggressiveness of the tumor.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figure 13: Radiographic control of the biopsy, with a Jamshid needle.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figure 14: Radiograph with ruler, resection planning.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figure 15: Radiograph, with a ruler, of the fibula that will be used in wrist reconstruction.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figure 16: Preoperative volar aspect of the wrist. The patient needs to rotate the shoulder, as she has limited supination.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figure 17: Tumor on the wrist, dorsal view.
Figura 18: Punho em posição neutra.
Figure 18: Wrist in neutral position.
The histological diagnosis of the biopsy confirmed the clinical suspicion of giant cell tumor (Figures 19 to 24).
Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figure 19: Histology revealing a benign neoplasm, with numerous giant cells amidst the stroma of cells, whose nuclei resemble the nuclei of giant cells. TGC
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figure 20: At higher magnification, we observe that the giant cell nuclei are similar to the stromal cell nuclei.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figure 21: Giant cells appear to be a cluster of stromal cells that clump together, characteristic of TGC.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figure 22: TGC stromal cells.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figure 23: Agglomeration of stromal cells in a; which coalesce by fusion of their cytoplasms in b and form a giant cell in c.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.
Figure 24: Field containing stroma, agglutinated cells and the syncytium, forming giant cells.
The magnetic resonance study shows a lesion of bone rarefaction, with areas of necrosis, erosion, inflation and cortical infraction fracture, with deformity and sinking of the articular surface (figures 25 to 36).
Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figure 25: MRI color t1, bone rarefaction lesion, with areas of necrosis, erosion, inflation and cortical infraction fracture, with deformity and sinking of the articular surface.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figure 26: T1 color MRI, with fat suppression.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figure 27: MRI ax t1, lesion with intermediate signal, pushing ligaments and tendons, which make an impression on the tumor. There is no infiltration into soft tissues. This tumor usually pushes against soft tissue without infiltrating it.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figure 28: T2 color MRI, with fat suppression, high signal.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figure 29: FFE color MRI, without evidence of ossification foci.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figure 30: MRI color t1, with fat suppression, lesion with high signal.
Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figure 31: MRI ax t1, with fat suppression, high signal. Figure 32: MRI ax t1, with fat saturation, highlights that the tendons are free.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figure 33: MRI sag DP, lesion with high signal.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figure 34: T1 color MRI with contrast uptake only at the periphery of the lesion.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figure 35: MRI ax t1, lesion with contrast uptake in the periphery and in tumor septa.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figure 36: MRI ax t1, contrast only in the periphery and in tumor septa.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.
Figure 37: After biopsy, preoperative clinical appearance of the left wrist.

Com este estudo, confirmamos a agressividade local do tumor, e a grande destruição da extremidade distal do rádio esquerdo, com fratura por infracção, deformidade articular e encurtamento do rádio. Nesta situação o tratamento intralesional deve ser contraindicado, devido à alta possibilidade de recidiva local, além da perda da função. Oncologicamente está indicada a ressecção segmentar do rádio, e reconstrução do punho. A artrodese pode ser uma alternativa, mas preferimos preservar a função e a anatomia do punho, sempre que possível. Neste caso, optamos por reconstruir com enxerto autólogo não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral, que mimetiza melhor o rádio.
A cirurgia é realizada em decúbito dorsal horizontal, preferentemente sem uso de garroteamento do membro. Os detalhes da ressecção são mostrados nas figuras 38 a 57.

Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figure 38: Patient in DDH, with the MSE supported on a table, after asepsis and antisepsis.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figure 39: Dorsal, arcuate incision, starting 1.0 cm distal to the ulnar styloid process, heading towards the styloid process of the radius, curving and extending closely, following the cutaneous projection of the radius.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figure 40: Opening of the skin, subcutaneous tissue and fascia of the forearm. The extensor tunnels are opened longitudinally, releasing the tendons adjacent to the tumor, solely through their sheaths.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figure 41: Brachystyloradialis tenotomy, close to its insertion into the radial styloid process. removal of the extensor tendons, exposing the affected radial segment.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figure 42: Ligation of dorsal nutrient vessels of the radius.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figure 42: Ligation of dorsal nutrient vessels of the radius.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figure 44: Osteotomy of the radius, 1.5 cm proximal to the tumor, protecting the soft tissues with a Bennet retractor.
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Figure 45: After the osteotomy, the posterior periosteum is released, partially detaching the interosseous membrane of the radius.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figure 46: The distal segment of the radius is carefully released and lifted with forceps for volar access and release.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figure 47: Radiocarpal capsulotomy is performed, seeking to preserve as much of the capsular complex as possible, which will facilitate reconstruction between the carpus and the fibular graft.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figure 48: The volar structures are identified and the distal radioulnar structure is released.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figure 49: The pronator quadratus, attached to the volar surface of the radius, constitutes the volar oncological margin and must be resected en bloc with the bone segment.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figure 50: Review of hemostasis in the operating bed after resection.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figure 51: Volar face of the resected specimen, with the pronator quadratus muscle as a margin.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figure 52: Joint face, without surface injury, the grooves of the tendon tunnels highlight the oncological limits of the resection.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figure 53: Osteotomy face macroscopically showing resection with circumferential oncological margin.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figure 54: Full radial face, with good oncological margin and impression of the tendon grooves.
Figura 55: Face ulnar, integra.
Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figure 55: Ulnar surface, complete. Figure 56: Dorsal side, with the grooves of the extensor tenons.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.
Figure 57: Macroscopic appearance of the section of the surgical specimen, without extracortical tumor and, therefore, without invasion of soft tissues, as previously stated.
After resection of the distal segment of the radius and careful review of hemostasis, we placed a compress moistened with saline on the surgical bed and temporarily bandaged it with a crepe bandage. We move on to the second stage: Obtaining the autologous, non-vascularized graft, obtained from the proximal segment of the ipsilateral fibula. It is preferable to use the graft obtained from the same side, as the lateral surface of the fibula and the insertion tuberosity of the lateral collateral ligament better mimic the dorsal surface of the radius on the same side. In this way, the apex of the fibula will replace the radial styloid. It is important to obtain this graft with a joint capsule, from the proximal tibio-fibular joint, around the entire circumference of the fibular epiphysis. This way we will have soft tissues for the circumferential reconstruction of the new fibulocarpal joint. Next, we detail the obtaining of the fibula graft (Figures 58 to 75).
Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figure 58: Left knee in slight flexion, for graft removal.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figure 59: It starts posterior to the biceps tendon, 5 cm above the joint line, towards the head of the fibula and extending over it for around 12 cm.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figure 60: Opening of the skin and subcutaneous tissue, hemostasis and exposure of the perimysium of the extensor and flexor digitorum longus muscles. A= septum that divides the anterior and lateral compartments of the leg, and B= visualization of the fatty tissue that surrounds the external popliteal sciatic nerve, under the aponeurosis.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figure 61: The septum must be carefully opened to expose the following structures: 1= long biceps tendon; 2= ​​extensor digitorum longus muscle; 3= flexor digitorum longus muscle and 4= sciatic nerve.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figure 62: Opening of the septum and removal of the extensor and flexor fingers, exposing the fibula shaft, and beginning of isolation of the sciatic nerve.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figure 63: The fibula shaft and sciatic nerve are dissected. The nerve must be handled carefully without stretching it.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figure 64: The proximal end of the fibula is resected, removing the extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, flexor digitorum longus, soleus and interosseous membrane muscles. The biceps femoris tendon and the lateral collateral ligament are sectioned, leaving 1.0 cm to facilitate reinsertion in wrist capsuloplasty.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figure 65: Dimension the size of the segment to be resected for grafting.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figure 66: We perform the osteotomy at this point, aiming to have mobility of the proximal segment, facilitating the circumferential capsulotomy of the proximal end of the fibula. This osteotomy must be straight, perpendicular to the diaphysis.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figure 67: Release of the proximal tibiofibular joint, sectioning the anterior and posterior ligaments and part of the arcuate ligament, which will serve as anchorage in wrist reconstruction.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figure 68: Circumferential release of the capsule, preserving approximately one centimeter, to facilitate capsuloplasty between the fibula and carpus.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figure 69: Operative bed after resection and hemostasis. 1= interosseous vessels; 2= ​​anterior tibial artery and vein and 3= sciatic nerve.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figure 70: The graft, obtained from the proximal end of the fibula, must have a stump of the joint capsule along its entire circumference, to enable adequate reconstruction of the wrist.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figure 71: Proximal segment of the fibula, with joint capsule, which will be used in wrist reconstruction.
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figure 72: Removal of cancellous bone graft through a window in the articular facet of the tibia (proximal tibio-fibular joint).
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figure 73: Reinsertion of the lateral collateral ligament, in this osteo-cartilaginous window with ethibond stitch 2.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figure 74: Closing the area to obtain the fibular graft.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figure 75: Graft obtained to replace the resected segment. Note the capsular tissue preserved in the graft, throughout its circumference. A DCP plate with seven holes will be used to fix the graft to the remaining radius.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figure 76: Wrist reconstruction begins with capsuloplasty of the volar face, suturing the remainder of the wrist joint capsule with that of the fibular graft.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figure 77: First point joining the lateral and volar ends of the graft and the wrist.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figure 78: Second point, continuing the lateral capsuloplasty.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figure 79: The capsuloplasty is completed circumferentially, creating a new fibulocarpal joint.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figure 80: After suturing the graft, the necessary length is measured so that the length of the radius is reestablished.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figure 81: The graft osteotomy is performed, adapting the necessary length to fill the gap.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figure 82: At this point, pronosupination is studied and the appropriate rotation is marked, in which the graft will be fixed to the radius.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figure 83: Marking with an electric scalpel the degree of rotation for fixation.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figure 84: Modeling of the plate and positioning, leaving three holes for fixing the distal screws in the graft.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figure 85: Presentation for passing the screws, protecting the soft tissues with a Bennet retractor.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figure 86: Six screws, three distal and three proximal, are fixed, leaving the seventh hole unfixed. After fixation, the autologous bone graft obtained from the proximal tibia is placed.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figure 87: Next, closure is performed, creating tendon pulleys to reconstruct the tunnels, aiming to provide better wrist function.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figure 88: Volar aspect of the surgical wound.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figure 89: Dorsal aspect of the surgical wound.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figure 90: Radiograph, front, of the fixation and graft in the immediate post-operative period.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figure 91: Radiograph, profile, of the fixation and graft in the immediate post-operative period.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figure 92: Postoperative immobilization with brachio-palmar plaster for three weeks.
Figura 93: Radiografia frente, da peça cirúrgica.
Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figure 93: Front x-ray of the surgical specimen. Figure 94: Profile x-ray of the surgical specimen.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figure 95: Front X-ray, after three weeks, with immobilization. This immobilization is removed and active movement of the forearm, flexion-extension and pronation-supination begins.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figure 96: Profile x-ray, after three weeks of immobilization. This immobilization is removed and active movement of the forearm, flexion-extension and pronosupination begins.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figure 97: Front X-ray, after three weeks without plaster, graft with greater rarefaction, indicating that the process of bone resorption and new formation is underway.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figure 98: Profile x-ray, after three weeks without plaster, graft with greater rarefaction, indicating that the process of bone resorption and new formation is underway.
Figura 99: Pronação de 900 no pré-operatório.
Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figure 99: 900 pronation preoperatively. Figure 100: Supination of 00, preoperatively.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figure 101: To be able to support the dorsal surface of the wrist, shoulder rotation is necessary. Preoperative appearance.
Figura 102: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos.
Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figure 102: Beginning of physiotherapy after three weeks of immobilization. Flexion of the fingers. Figure 103: Beginning of physiotherapy after three weeks of immobilization. Finger extension.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figure 104: Appearance of healing and alignment of the left wrist. Three weeks after surgery.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figure 105: Flexion of the fingers, after seven weeks.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figure 106: Finger extension after seven weeks.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figure 107: Pronation after seven weeks.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figure 108: Supination after seven weeks.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figure 109: After three months, good maturation of the surgical scar, better flexion of the fingers.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figure 110: Extension after three months, scar maturation.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figure 111: Pronation after three months, symmetrical appearance of the wrists.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figure 112: Supination after three months, symmetrical trophism of the wrists.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figure 113: Good function with the left wrist, which is this patient's dominant wrist.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figure 114: Trophism and symmetry of the wrists.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figure 115: Measurement of right wrist strength.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figure 116: Symmetrical wrist strength after three months.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figure 117: Consolidation after six months, homogeneous callus.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figure 118: Profile x-ray, after six months.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figure 119: Appearance after six months.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figure 120: Patient six months after surgery.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figure 121: Dorsal flexion function, after six months.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figure 122: Volar flexion function, after six months.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figure 123: Grip strength after six months.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figure 124: Symmetrical neutral rotation of the wrists.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figure 125: Symmetrical supination of the wrists.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.
Figure 126: Symmetrical pronation of the wrists.
Video 1: Active and symmetrical supination and pronation of the wrists, six months after surgery. Good function.
Video 2: Active and symmetrical flexion and extension of the fingers, after six months. Good function.
Bdc6c33585d0cf5d2a8cb83141aFigura 127: Após nove meses.cd037f 3
Figure 127: After nine months.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figure 128: Pronation after nine months.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figure 129: Supination after nine months.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figure 130: Pronation after ten months.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figure 131: Supination after ten months.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figure 132: Two years post-operative, pronation.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figure 133: Two years post-operative, supination.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figure 134: Two years postoperative, radial deviation.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figure 135: Two years postoperative, ulnar deviation.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figure 136: Two years postoperative, good dorsal flexion.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figure 137: Significant improvement in volar flexion, two years after surgery to transpose the fibula to the radius.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figure 138: Patient without limitation of pronation, on 09/29/2015, 15 years after surgery.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figure 139: Symmetrical and normal supination, 15 years after surgery.
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figure 140: Dorsal flexion on 09/29/2015, fifteen years after surgery
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figure 141: Volar flexion on 09/29/2015, after fifteen years.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figure 142: Good function and symmetry in a spontaneous attitude with the fists.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figure 143: Signing authorization to use images, good aesthetics and function after fifteen years.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figure 144: Scar on the left leg, fibula graft donor area. The patient recently had a laser applied to make the scar narrower.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.
Figure 145: Good stability and normal function of the knee, on the donor side of the fibula graft.
Video 3: Symmetrical pronation and supination, fifteen years after surgery.
Video 4: Flexion and extension on September 29, 2015, fifteen years after surgery.
Video 5: Indifferent and spontaneous attitude of the fists. Good symmetry and function on 15/29/2015. Fifteen years post-operative.
Video 6: Good muscle strength and stability of the left wrist, lifting significant weight after 19 years of surgery, on August 22, 2019.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

Office :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Phone: +55 11 3231-4638  Cell:+55  11 99863-5577   Email:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Techniques 0 comment

Growth Cartilage Autotransplantation Technique

Growth Cartilage Autotransplantation Technique. Patient aged twelve years and five months, presenting pain and tumor in the proximal third of the right leg in April 1999, figures 1 and 2, and tomography figures 3 to 8.

Growth Cartilage Autotransplantation Technique – Tibialization of the Proximal Fibula – Biological Reconstruction – Autologous Graft in Tibial Osteosarcoma

Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figure 1: Radiograph of the proximal 1/3 of the right tibia, dated 04/29/1999, with injury to the proximal metaphysis, with areas of rarefaction and areas of bone condensation, with erosion of the lateral cortex.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figure 2: Profile x-ray, with injury to the proximal metaphysis of the tibia, with imprecise limits, without involvement of the tibial epiphysis.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figure 3: Tomography of 04/29/1999, condensing lesion in the proximal metaphysis of the tibia, bone forming, with extracortical tumor in the anterior, lateral and posterior region, density for bone.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figure 4: Tomography of 04/29/1999, condensing lesion in the proximal metaphysis of the tibia, forming bone, with extracortical tumor in the anterior, lateral and posterior region, density for soft tissues.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figure 5: Tomography of 04/29/1999, condensing lesion in the spinal cord of the proximal 1/3 of the tibia, with extracortical lesion in the anterolateral region, density for bone.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figure 6: Tomography of 04/29/1999, condensing lesion in the spinal cord of the proximal 1/3 of the tibia, with extracortical lesion in the anterolateral region, density for soft tissues.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figure 7: Tomography of 04/29/1999, lower section of the proximal 1/3 of the tibia, with extracortical lesion in the anterolateral region, density for bone.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figure 8: Tomography of 04/29/1999, lower section of the proximal 1/3 of the tibia, without evidence of spinal cord injury, but with extracortical injury in the anterolateral region, density for soft tissues.
After staging the lesion, a biopsy of the leg was performed via an anterolateral approach. The anatomical pathological examination confirmed that it was osteosarcoma. In October 1999, the post-neoadjuvant chemotherapy MRI study showed a metaphyseal lesion that affected the anterolateral portion of the growth plate, figures 9 to 16.
Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figure 9: T1 MRI, on 10/02/1999, after chemotherapy, with a low signal lesion, in the lateral region of the proximal metaphysis of the right tibia and a decrease in the extracortical tumor volume.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figure 10: MRI, coronal, from 10/02/1999, post chemotherapy, with lesion in the lateral region of the proximal metaphysis of the right tibia and reduction in extracortical tumor volume.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figure 11: Magnetic resonance imaging in sagittal section, with fat saturation, from 10/02/1999, post chemotherapy, with lesion in the lateral region of the proximal metaphysis of the right tibia, just below the growth cartilage.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.
Figure 12: MRI, T2, Stir, Dp, sagittal section and more in the center of the tibia, with a metaphyseal lesion far from the growth plate.
The lesion touches the growth cartilage, but does not invade the epiphysis, figures 9 and 10. In figure 11, we can see the lesion under the growth line, and in figure 12, at some distance from the tumor. In sagittal MRI scans, we observed that the lesion touches the growth cartilage in some sections, but does not invade the epiphysis in any of them.
Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figure 13: MRI after Qt, in October 1999, with good response to chemotherapy treatment. Decrease in edema and mineralization of the lesion.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figure 14: Post-Qt axial MRI with ossification of the extracortical tumor.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figure 15: Axial T1 Spir MRI, good response to neoadjuvant treatment.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figure 16: Axial T1 Spir MRI, lower section, good response to neoadjuvant treatment.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figure 17: Preoperative radiograph, post chemotherapy, with good response to neoadjuvant treatment.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figure 18: Preoperative radiograph, profile, from October 1999, post chemotherapy, with good response to neoadjuvant treatment.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figure 19: Scintigraphy from October 1999, pre-operative.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figure 20: Bone mapping, previous, from October 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figure 21: Bone mapping, later, from October 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figure 22: Bone mapping, late phase, localized, from October 1999.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figure 23: Surgery performed on 10/25/1999, marking of the surgical incision, resecting the path of the anterolateral biopsy of the tibia and orthosis made especially for the patient, which will be used post-operatively.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figure 24: Surgical incision, resecting the biopsy path.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figure 25: Dissection of the subcutaneous tissue and disinsertion of the pes anserinus tendons.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figure 26: Dissection of the patellar ligament with electrocautery, which will remain inserted into the femoral epiphysis.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figure 27: Delimitation of the contour of the patellar ligament - blue arrow, opening of the perimysium of the anterior tibial muscle - red arrow and positioning of the custom-made plate, which will fix the tibial epiphysis to the diaphysis - yellow arrow, during reconstruction.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figure 28: Detail of the en bloc resection of the lesion including the biopsy path - blue arrow.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figure 29: Reflection of the pes ansus tendons and exposure of the medial, superficial and deep collateral ligament.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figure 30: After marking the path of the tibial epiphysis screws with Kirschner wires, dissection proceeds distally, leaving the periosteum of the tibia as the medial margin - blue arrow, the perimysium of the anterior tibial muscle as the lateral margin - red arrow and the periosteum is reflected below the level of the osteotomy - yellow arrow, preserving it.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figure 31: Section of the medial collateral ligament and marking of the proximal osteotomy of the tibia on the medial side, curvilinear to preserve the epiphysis.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figure 32: Dissection of the anterior tibialis muscle, leaving some muscle fibers, the perimysium and the periosteum as the lateral margin.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figure 33: Checking the position of the plate and the orientation of the Kirschner wires, before osteotomy.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figure 34: Osteotomy of the tibial shaft, distally.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figure 35: Dissection of the proximal portion of the fibula, which will be transplanted to the tibia, together with the growth plate.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figure 36: Removal of the articular cartilage of the proximal fibular epiphysis, exposing the epiphyseal bone - yellow arrow, facilitating consolidation with the tibial epiphysis.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figure 37: Resected segment of the proximal tibial metaphysis, tibial epiphysis with the three guide wires. Good hemostasis.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figure 38: Dissection and exposure of the distal fibular diaphysis that will be nailed into the tibial diaphysis.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figure 39: Tibial osteotomy for nailing.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figure 40: To enable the positioning of the fibula, within the tibial medullary canal, it is necessary to create a window in the diaphysis of the posterior table of the tibia, so as not to damage the nutrient artery.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figure 41: Window created, with the removal of a segment of the posterior cortex.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figure 42: Fibula embedded in the tibia, distally.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figure 43: Extensible internal fixation device, made under a special mold for this patient. Proximal segment in T, with three holes - yellow arrow, rod already curved and pre-shaped - blue arrow and triangular sliding device, to adapt to the tibia, with fitting - red arrow.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figure 44: Special plate designed and modeled for this patient, fitted to the extendable internal fixation slide.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figure 45: Placement of the three proximal screws in the “T” of the special plate and fixation to the tibial epiphysis.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figure 46: Osteosynthesis completed, stabilizing the reconstruction of the fibula autotransplant, with its growth cartilage, to the tibia.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figure 47: Detail of the device fixed distally. It allows the stem of the plate to slide, with the growth of the fibular epiphysis.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figure 48: Closure of the muscular plane and review of hemostasis.
Figura 49: Sutura da pele.
Figure 49: Skin suture.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figure 50: Resected piece, surrounded by the periosteum, medially, and by the periosteum and perimysium laterally.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figure 51: Detail of the upper tibia cut, intraepiphyseal and curvilinear, removing all growth cartilage.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figure 52: Piece cut in half, showing the proximal margin and the extracortical tumor, with Codman's triangle.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figure 53: Detail of the cut of the surgical specimen, good resection margin.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figure 54: Slice prepared for decalcification and histopathological study.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figure 55: Radiograph of the surgical specimen, front.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figure 56: Radiograph of the surgical specimen, profile.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
Figure 57: Intraoperative control radiograph, front.
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Figure 58: Intraoperative control radiograph, profile.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figure 59: After three days, on 10/28/1999, surgical wound healing, with signs of skin distress, in the knee region.
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figure 60: Detail of skin damage in the knee region. Probable compression by the dressing (gauze with dried blood, hardened and bandaging under pressure).
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figure 61: Appearance on 11/10/1999, two weeks after surgery, delimitation of the area of ​​necrosis.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figure 62: Appearance on 11/10/1999, after debridement of the area of ​​necrosis. Stitches removed, good healing in the rest of the incision.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figure 63: Clinical appearance after four months, on 02/29/2000.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figure 64: Clinical appearance on 02/29/2000, profile.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figure 65: Clinical appearance after seven months, with valgus in the operated limb, on 05/22/2000. Walking with discreet support.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figure 66: Clinical appearance after seven months, without load, on 05/22/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figure 67: Knee flexion 90 degrees, without load, after seven months, on 05/22/2000.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figure 68: Detail of the surgical wound and valgus, seven months after surgery.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figure 69: Valgus improvement!!!...??? After nine months, on 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figure 70: Improvement in flexion, 135 degrees, without load, after nine months, on 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figure 71: Appearance of healing after nine months, on 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figure 72: Clinical appearance after nine months, on 08/08/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figure 73: Valgus corrected!!! ... As??? After one year, on 11/07/2000.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figure 74: Posterior view, limb aligned, one year after surgery.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figure 75: Good knee function, one year after surgery.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figure 76: Cosmetic appearance of the scar, one year after surgery.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figure 77: Radiograph from 03/01/2000, five months after surgery, with valgus.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figure 78: Radiograph from 03/01/2000, profile, five months after surgery.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figure 79: Radiograph from 07/24/2000, eight months after surgery. Improvement of valgusism as the fibular physis is growing and pushing the tibial epiphysis, horizontalizing the screws and correcting the deformity.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figure 80: Scanogram corroborating this growth.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figure 81: Scanogram of 11/07/2000, one year after surgery, showing the horizontalization of the screws and the alignment of the knee.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figure 82: Total correction of valgusism. Horizontal epiphyseal screws, corrected by the growth of the transplanted fibular epiphysis.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figure 83: Patient after one year and three months. Limb aligned, valgusism fully corrected, full load and good knee function, on 02/06/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figure 84: Total single-leg load and good knee function, after one year and three months, on 02/06/2001.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figure 85: Scintigraphy on 02/06/2001, after one year and three months, shows the vitality of the transplanted fibula and the vitality of its growth plate.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figure 86: Localized scintigraphy, right side, shows the vitality of the transplanted fibula and the vitality of its growth plate.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figure 87: Localized scintigraphy, left side, shows the vitality of the transplanted fibula and the vitality of its growth plate.

Autotransplantation of the vascularized fibula, with its growth plate, is proving to be an effective biological solution. The fibula is being “tibialized” and its growth plate continues to grow, replacing the tibial growth plate, which was resected along with the tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figure 88: Patient one year and seven months after surgery, on 05/08/2001. Working on a farm, dealing with livestock on a daily basis.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figure 89: Total load, single leg, on 05/08/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figure 90: Flexion with full load, on 05/08/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figure 91: Total single-leg load, on 05/08/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figure 92: Good trophism and good function of the operated limb, on 05/08/2001.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figure 93: Lower limb aligned and with the operated leg shorter.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figure 94: The fibula continues to increase in thickness, "tibializing". Radiograph of 05/08/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.
Figure 95: The fibula increases in thickness, "tibializing". Profile x-ray dated 05/08/2001.

Lower limb aligned and clinically with the shorter leg, as shortening occurred right at the beginning, due to the inclination of the epiphysis, causing inferior sliding of the plate stem, already demonstrated with the inclination of the epiphyseal screws.

Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figure 96: Patient on 08/07/2001, well.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figure 97: Limbs aligned, patient well, on 08/07/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figure 98: Single-legged load, good trophism, on 08/07/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figure 99: Flexion with load, patient gaining height and muscle mass, on 07/08/2001.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figure 100: Scanogram of 08/07/2001, with the fibular physis ending its growth and the operated leg slightly shorter, due to the loss in the early postoperative period, already mentioned.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figure 101: Scanogram of 07/08/2001, profile, with the fibular physis ending its growth and the operated leg slightly shorter, due to the loss in the early postoperative period, already mentioned.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figure 102: Patient two years after surgery, good knee function on 10/29/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figure 103: Flexion with full load after two years, on 10/29/2001.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figure 104: Total single-leg weightlifting two years after surgery.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figure 105: Total single-leg load, profile, two years after surgery.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figure 106: Two years and six months after surgery, on 05/28/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figure 107: Flexion with load after two years and six months, on 05/28/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figure 108: Single leg load after two years and six months, on 05/28/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figure 109: Good function and trophism after two years and six months, on 05/28/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figure 110: Patient after two years and seven months, on 07/30/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figure 111: Full load, good alignment after two years and seven months, on 07/30/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figure 112: Flexion with full load, after two years and seven months, on 07/30/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figure 113: 145º flexion, after two years and seven months, on 07/30/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figure 114: Knee flexion and external rotation, good function with biological, autologous and definitive solution, without the need for revisions. Patient cured, after two years and seven months, on 07/30/2002.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figure 115: Scanogram of 07/30/2002 confirming the correction of valgusism and the effectiveness of the method.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figure 116: Scanogram of 07/30/2002, profile, showing hypertrophy of the fibula.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figure 117: After three years, normal function of the operated limb, on 10/21/2002.
F2b6806d6ed60d2d87b0dd5ae62e6f20 3
Figure 118: Full load, single leg, after three years, normal function of the operated limb, on 10/21/2002.
087bc7552322045ad94868390dce5b37 3
Figure 119: Symmetric function, after three years, on 10/21/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figure 120: Flexion with full load of 150º, after three years, on 10/21/2002.
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figure 121: Extension with normal full load, after three years, on 10/21/2002
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figure 122: Good function, after three years, on 10/21/2002.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figure 123: Radiograph of 10/21/2002, after three years, with good hypertrophy of the fibula and good alignment of the operated limb.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figure 124: Profile x-ray, dated 10/21/2002, after three years, good hypertrophy of the fibula and alignment of the operated limb.
Video 01: Normal function of the operated limb after three years, on 10/21/2002.
Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figure 125: Total load, single leg, after three years and two months, on 12/31/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figure 126: Flexion with full load, after three years and two months, on 12/31/2002.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figure 127: Radiograph from 12/31/2002, after three years and two months, with good hypertrophy of the fibula and good alignment of the operated limb.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figure 128: Profile x-ray, dated 12/31/2002, after three years and two months.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figure 129: After three years and eight months, normal function of the operated limb, on 06/03/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figure 130: Function and aesthetics after three years and eight months, on 06/03/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figure 131: Total single-leg load, after three years and eight months, on 06/03/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figure 132: Flexion with full load, frontal aspect, after three years and eight months, on 06/03/2003.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figure 133: Radiograph from 06/03/2003, after three years and eight months, with good hypertrophy of the fibula and good alignment of the operated limb.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figure 134: Profile x-ray, with excellent hypertrophy of the fibula, on 06/03/2003, after three years and eight months.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figure 135: Profile x-ray, with excellent hypertrophy of the fibula, on 06/03/2003, after three years and eight months.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figure 136: After four years, normal function of the operated limb, on 10/07/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figure 137: Extension with normal full load, after four years, on 10/07/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figure 138: Symmetric function, after four years, on 10/07/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figure 139: Flexion with full load, frontal aspect, after four years, on 10/07/2003.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figure 140: Radiograph from 03/30/2004, after four years and five months, with good hypertrophy of the fibula and good alignment of the operated limb.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figure 141: Profile x-ray, with excellent hypertrophy of the fibula, on 03/30/2004, after four years and five months.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
Figure 142: Flexion with full load, profile appearance, symmetrical and normal function, after four years and five months, on 03/30/2004.
Video 2: Symmetrical and normal function of the lower limbs, after four years and five months, on 03/30/2004.
Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figure 143: After six years and two months, normal function of the operated limb, on 12/13/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figure 144: Full load, single leg, after six years and two months, normal function of the operated limb, on 12/13/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figure 145: Extension with normal full load, after six years and two months, on 12/13/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figure 146: Good function, after three years, on 12/13/2005.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figure 147: Radiograph from 12/13/2005, after six years and two months, with good hypertrophy of the fibula and good alignment of the operated limb.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figure 148: Profile x-ray, dated 12/13/2005, after six years and two months, good hypertrophy of the fibula and alignment of the operated limb.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figure 149: Flexion with full load of 160º, after six years and two months, on 12/13/2005.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figure 150: Dawn on the coast of São Paulo - November/2015.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.
Figure 151: Truck model.

After the evaluation in 2005, ten years have passed. The patient, now 28 years old, returns on November 15, 2015. He currently works as a driver, transporting bulk sugar from the state of Minas Gerais to the port of Santos. He travels 800 km driving a truck, using his right leg to accelerate and brake. The reconstruction of the leg, carried out with autotransplantation of growth cartilage, proves to be an excellent alternative to endoprostheses for growing children, with good functional results. A biological, autologous and definitive solution.

Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figure 152: After 16 years, normal function of the operated limb, on 11/15/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figure 153: Extension with normal full load, after 16 years, on 11/15/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figure 154: Total load, single leg, after 16 years, on 11/15/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figure 155: Flexion with full load, after 16 years, on 11/15/2015.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figure 156: Patient with limbs aligned, on 11/15/2015, 16 years after surgery.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figure 157: Clinical appearance, front, after 16 years, on 11/15/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figure 158: Clinical appearance, profile, after 16 years, on 11/15/2015.
Video 3: Normal flexion and extension, patient well after 16 years.
Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figure 159: Radiograph from 11/15/2015, after 16 years, with excellent hypertrophy of the fibula and good alignment of the operated limb.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figure 160: Profile x-ray, with excellent hypertrophy of the fibula, already tibialized, on 11/15/2015, 16 years after surgery.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figure 161: Normal chest X-ray, on 11/15/2015.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figure 162: Good appearance of the surgical scar, aligned limbs, excellent muscle trophism, after 16 years.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figure 163: Full load, with normal extension and alignment, after 16 years of treatment.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figure 164: Full load, single leg, with limb aligned, after 16 years.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.
Figure 165: Flexion with symmetrical full load, after 16 years. on 11/15/2015.
Video 4: Patient does not report any functional limitations. Play sports and drive your truck without any difficulty. Assessment on 11/15/2015, 16 years after surgery.

See the article on this extensible internal fixation device, which we developed, as well as the use of this technique in the first two cases, which was published in the Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, No. 7 – July 2001, Figure 166. This complete article can be accessed and downloaded in PDF directly from the link below:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/

This technique, of growth cartilage autotransplantation, has been publicized at several national and international congresses in recent years.

We carried out research on Poodle dogs, in partnership with the Botucatu Veterinary College. This work resulted in a Master’s Thesis, in the Area of ​​Veterinary Medicine, in which we acted as Co-supervisor. This thesis was later published in an international journal, in ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figure 167. This article can be accessed at the link below:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figure 166: Article published in the Brazilian Journal of Orthopedics - Vol. 36, No. 7 - July 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139
Figure 167: Article published in VCOT - Veterinary and Comparative Orthopedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

In 2016, we published an updated article with the evolution of this case, with sixteen years of follow-up,  see:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Figura 168

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

Office :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Phone: +55 11 3231-4638  Cell:+55  11 99863-5577   Email:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Techniques 0 comment

Tibial Osteosarcoma – Rotational Partial Prosthesis

Tibial Osteosarcoma – Rotational Partial Prosthesis. Female patient, 14 years and 8 months old, reported pain in her right knee for a week after exercising in physical education. The simple radiograph performed shows a lytic lesion measuring approximately 1.5 cm in diameter on the posteromedial surface of the metaphyseal region of the right tibia, which is interpreted as a non-ossifying fibroma (Figure 1).

Osteosarcoma of the Tibia – Rotational partial prosthesis – Knee Capsuloplasty and Ligamentoplasty Technique

The mother insists that the radiologist perform an MRI, as there was a history of neoplasia in the family (Figures 2 to 9).
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figure 1. A: Initial radiograph showing bone rarefaction lesion, in the proximal medial metaphyseal region of the right tibia.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figure B: Initial lateral radiograph, discreet posterior rarefaction in the proximal metaphysis of the right tibia.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figure 2. A: T1 color MRI, lesion with low signal intensity in the proximal and medial meta-epiphyseal region of the right tibia.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figure 2. B: T1 sag MRI, low signal intensity lesion in the medial and posterior proximal meta-epiphyseal region of the right tibia.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figure 3. A: Coronal color T2 MRI, with fat suppression, heterogeneous lesion.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figure 3. B: FFE color MRI, with foci of ossification/calcification.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figure 4. A: T1 sag MRI, heterogeneous meta-epiphyseal lesion, posteromedial, with intermediate signal and apparent sclerotic border.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figure 4. B: T2 sag MRI, heterogeneous meta-epiphyseal lesion, with areas of low signal, intermediate signal and high signal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figure 5. A: Color MRI with contrast and fat suppression, lesion with low signal, little contrast uptake and surrounding edema.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figure 5. B: MRI sag with contrast and fat suppression, lesion with low signal, contrast inside and surrounding edema.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figure 6: MRI ax T1, low signal and intermediate signal lesion, in the posteromedial portion of the proximal metaphyseal region of the right tibia.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figure 7: MRI ax T1, with fat suppression, shows erosion of the cortex and extraosseous tumor that externally contours the cortex.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figure 8: MRI ax T2, solid lesion, with low signal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figure 9: MRI ax T1, showing heterogeneous lesion with contrast uptake.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figure 10: Tomography (CT) ax, bone rarefaction lesion, locally aggressive, with destruction of the posteromedial cortex.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figure 11. A: Color CT, lesion with medial cortical erosion.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figure 11. B: CT sag, erosion and inflation of the posterior cortex.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figure 12: Bone scintigraphy, flow phase, hyperuptake in the proximal metaphysis of the right tibia.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figure 13. A: Late phase showing single skeletal injury.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figure 13. B: In higher magnification, comparative detail of the knees. Figure 13. C: Posterior capture in the tibia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figure 14: CT of the chest, upper section, without evidence of secondary injury.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figure 15: CT of the chest, medium section, no changes.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figure 16: Chest CT, no changes.
Figura 17: TC do abdome.
Figure 17: Abdominal CT.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figure 18: CT scan of the pelvis, revealing adnexal cysts.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figure 19: CT report of the pelvis and abdomen.

The laboratory tests and their results were: blood count = normal; ESR= slightly elevated; DHL= normal; Ca++= normal; F++= normal and FA= elevated.
The analysis of this clinical picture, a 14-year-old patient (adolescent), with laboratory alterations (↑ESR and ↑FA) and imaging (aggressive metaphyseal lesion), points to the diagnostic hypothesis of osteosarcoma and very remotely chondromyxoid fibroma, as a differential diagnosis.
After systemic and local staging of the lesion, with imaging and laboratory tests, a biopsy of the lesion was performed, using a Jamshidi needle under radioscopy control (Figures 20 and 21).

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figure 20: Jamshidi needle biopsy and radioscopy control.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figure 21. A: Detail of the punctate scar, after biopsy.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figure 21. B: Material collected by puncture and aspiration with a syringe. Gelatinous, irregular and amorphous tissue. Figure 21. C: Irregular biopsy material.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figure 22: Biopsy histology, immature neoplasm with intense polymorphism, hyperchromasia, atypical mitoses and areas of new bone formation, surrounded by cells that resemble osteoblasts.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figure 23: Enlarged detail of the polymorphism and hyperchromasia, characterizing a high-grade osteosarcoma.
The treatment of this tumor is preoperative chemotherapy, followed by surgery to resect the lesion with oncological margins and postoperative chemotherapy. After adjuvant chemotherapy (preoperative) and imaging exams were performed to clinically evaluate the response to induction chemotherapy and surgical planning (Figures 30 to 38).
Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figure 24. A: Front X-ray, after preoperative chemotherapy.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figure 24. B: Lateral X-ray, post-QT, with satisfactory radiographic response, without enlargement of the lesion.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figure 25. A: Color T1 MRI, post chemotherapy.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figure 25. B: T1 sag MRI, post chemotherapy.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figure 26: Axial T1 MRI, post-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figure 27: MRI color T2, post-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figure 29: MRI ax T1, with fat suppression and contrast uptake, post-QT.
With the good clinical and imaging response, a special custom-made prosthesis was created for this patient, which allowed functional reconstruction, after resection of the proximal segment of the tibia, with preservation of the menisci and capsule-ligamentous reconstruction. After three cycles of neoadjuvant chemotherapy, we waited for the patient’s hematological recovery and performed surgery to resect the lesion, with oncological margins and reconstruction with a special, partial prosthesis of the proximal tibia. (Figures 30 to 85).
Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figure 30: Patient in horizontal supine position, after asepsis and antisepsis. Note the detail of the punctate scar from the biopsy.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figure 31: Incision medial to the knee, resecting the biopsy path and sloping anteriorly towards the tibial crest.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figure 32: Dissection of the skin and subcutaneous cellular tissue.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figure 33: Release of the fascia and fibrous tissue in a block, to cover the reconstruction and close the layer.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figure 34: Release of the fascia covering the pes ansus.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figure 35: Opening of the tunnel that covers the insertion of the tendons of the semitendinosus, sartorius and gracilis muscles.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figure 36: Medial folding of this fascia, together with the aforementioned tendons.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figure 37: Detachment of the tibial periosteum together with the patellar ligament, below the area of ​​the medial projection of the tumor on the tibia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figure 38: Continuation of the dissection of this joint tendon, using the electric scalpel and delicate curved osteotome.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figure 39: We can observe the continuity of this proximal and lateral detachment, observing that the patellar ligament is carefully released. This will allow it to be firmly reinserted into the prosthesis and provide better quadriceps function.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figure 40: In detail the release carried out. Medially, the index finger separates the dissected pes anserinus tendons together with the fascia that covers them. This will also allow for better reinsertion into the prosthesis and coverage. Note that the medial surface of the affected region continues to be covered by healthy soft tissue.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figure 41: Careful deep medial and posterior dissection, exposing the popliteal vein.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figure 42: Detachment of the patellar ligament from the anterior tuberosity of the tibia, using an electric scalpel.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figure 43: Patellar tendon released. The joint dissection of the menisci that are disinserted from the tibia continues.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figure 44: Release of the posterior capsule and cruciate ligaments.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figure 45: Release of the tibialis anterior muscle and the insertion of the fascia lata into the tibia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figure 46: Release of the proximal tibiofibular syndesmosis and the lateral collateral ligament.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figure 47: Release of the posterior capsule and popliteus muscle, soleus and tibio-fibular syndesmosis.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figure 48: Release of the proximal tibiofibular syndesmosis.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figure 49: The entire proximal segment of the tibia is dissected with an oncological margin and prepared for resection.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figure 50: The soft tissues are protected with a retractor and the Gigli saw is positioned for the osteotomy.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figure 51: The segment to be resected is measured using a metal ruler.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figure 52: The osteotomy is performed, perpendicular to the long axis of the tibia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figure 53: Resected segment.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figure 54: The menisci are preserved together with the capsulo-ligamentous complex of the knee.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figure 55: Stitches with Ethibond 5 sutures are anchored circumferentially, starting from the posterior portion of the joint capsule.
Ab41f0c4ba80d7c019b0cd88058AFigura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.283c6 2
Figure 56: Ethibond 5 anchored at the insertion of the posterior cruciate ligament.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figure 57: The metal component, custom-designed, especially for this patient, is positioned.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figure 58: Points with steel wire are anchored in the capsule and in the holes of the metallic component that will replace the tibial plateau.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figure 59: The circumferential insertion of the joint capsule into the metal plateau continues. The posterolateral portion was first fixed, then lateral and now we see the anterolateral fixation.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figure 60: Resected segment and polyethylene and titanium component, which will be used to reconstruct the tibia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figure 61: Lateral fixation with steel wires, continued with Ethibond wires in the anterior portion.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figure 62: Metal plateau component of the endoprosthesis, with rotating central pin, fully fixed in the knee joint capsule and anchoring the ligament reconstruction, collaterals and cruciates.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figure 63: Milling of the medullary canal of the tibia for cementing the metal titanium rod of the prosthesis.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figure 64: Placement of the prosthesis and test reduction.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figure 65: Removal of the prosthesis after the test.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figure 66: Review of hemostasis and preparation for cementation of the tibial component.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figure 67: Cementation of the tibial prosthesis, which has holes in the polyethylene for anchoring the patellar ligament, other ligaments, tendons and muscles.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figure 68: Cementation, aligning the anterior face of the prosthesis with the tibial crest.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figure 69: Alignment and compression are maintained until the cement is completely dry.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figure 70: Passing the wires to fix the cruciate ligaments.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figure 71: Fitting the central pin of the metal plateau and reduction.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figure 72: Check alignment, flexion-extension and fix the cruciate ligaments.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figure 73: Insert the patellar ligament. The stitch is first passed through the ligament, from the outside to the inside, then through the prosthesis hole and again through the ligament, now from the inside to the outside.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figure 74: Test flexion-extension at each point performed.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figure 75: Identify the tendons of the pes anserinus.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figure 76: Insertion of the goose paw into the prosthesis.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figure 77: Suture of the medial edge of the patellar ligament in the pes ansus.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figure 78: Medial portion of the patellar ligament sutured to the pes ansus. The prosthesis is being covered with soft tissues, through the insertion of the ligaments.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figure 79: Approximation of the soleus muscle and deep fascia, to complete the coverage of the prosthesis.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figure 80: Suture of the perimysium and fascia of the patellar ligament with the deep medial fascia.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figure 81: Deep soft tissue closure with Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figure 82: The closure of the deep fascia is completed, completely covering the prosthesis.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figure 83: The closure continues in layers, bringing the tissues closer together.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figure 84: The aspiration drain is placed and the subcutaneous tissue is closed.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figure 85: Closing the skin with separate nylon 4.0 sutures.
The video shows the intraoperative joint range that the partial tibia prosthesis allows. This prosthesis is made of polyethylene and titanium, especially for each patient, and needs to be the appropriate size to adapt to the size of the femoral condyles.
Video 1: Intraoperative, stable prosthesis with good knee flexion-extension.
Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figure 86. A: Piece of osteosarcoma diagnosed early, resected with oncological margin on the anterior, lateral and medial surface.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
previous. Figure 86. B: Medial posteroregion covered by muscular tissue, macroscopically normal, as an oncological safety margin.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figure 87. A: Coronal section showing the lesion in the medial meta-epiphyseal portion of the tibia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figure 87. B: Section of the resected piece with oncological margin.
Figura 88:
Figure 88:
Figura 89:
Figure 89:
Figura 90:
Figure 90:
Figura 91:
Figure 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figure 92: One month post-operative period. Patient undergoing postoperative chemotherapy, using a knee immobilizer, walking with crutches, without load on the operated limb.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figure 93: Isometric exercises for muscle strengthening and active mobilization of the knee joint, without load. The patient is oriented to exercise.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figure 94: This partial prosthesis with ligamentoplasty requires approximately six months to begin loading.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figure 95: Six months postoperative period. The control x-ray allows us to observe the formation of tissue with a thickness of 3 mm, which surrounds the prosthesis. You can still feel the suture threads under the skin. Chemotherapy makes it difficult to gain muscle.
Video 2: 6 months post-surgery, undergoing adjuvant chemotherapy and motor physiotherapy, starting, only at this time, partial weight bearing on the operated leg.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figure 96: Beginning of partial weight-bearing, six months after surgery.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figure 97: The patient is able to load the operated leg, with support. The capsulo-ligamentous tissues are already strongly adhered to stabilize the knee.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figure 98: Discreet flexion attitude of the operated knee. You need to strengthen your quadriceps and gain joint range, which will be easier now that we can authorize the load.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figure 99: The patient can only achieve 450 of active flexion, without load. Six months post-op!
Video 3: Eight months post-operative, still undergoing adjuvant chemotherapy. This patient began to walk with partial weight-bearing on the operated limb six months after surgery. This time was necessary due to the need to form a fibrotic reaction around the prosthesis, to guarantee the fixation of the patellar ligament in this fibrotic reaction that forms around any prosthesis.
Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figure 100: Only after eight months was full load on the operated limb authorized. You don't need to lean on the walls anymore.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figure 101: Partial tibia prosthesis, with preservation of the menisci and ligamentoplasty, stable and well aligned.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figure 102: Total load and joint stability, eight months after surgery.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figure 103: Profile x-ray, after eight months, good fixation and alignment.
Video 4: Eight months post-operative, beginning of full load, with good function.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figure 104: Ten months post-operative period. Well, no complaints. Mild hypotrophy of the MID.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figure 105: Full load, single leg, without support. Good stability.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figure 106: Complete extension of the MID. Full load, no support.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figure 107: 450 flexion, with load. Good.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figure 108: 1450 flexion, very close to the non-operated side, when performed without load.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figure 109: Radiograph in frontal view, ten months postoperatively.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figure 110: Profile x-ray, ten months postoperatively.
Video 5: One year and two months after surgery, significant improvement in function.
Video 6: One year and two months after surgery, full ability of the operated knee.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figure 111: One year and two months after surgery. Single leg full load, good stability and alignment.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figure 112: Flexion with weight, one year and two months postoperatively.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figure 113: Radiograph, Front. Stable and aligned prosthesis two years after surgery.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figure 114: Lateral radiograph, two years post-operative.
Video 7: One year and eight months after surgery.
Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figure 115: Full load, good trophism of the right lower limb. Two years and three months post-operative.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figure 116: Total single-leg weightlifting, two years and three months after surgery. Good.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figure 117: Flexion of 1300, with full load.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figure 118: Normal flexion, comparing the two lower limbs, without load.
Video 8: Two years and three months post-surgery. Good function, the difference between the lower limbs is almost imperceptible.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figure 119: Removal of a mononylon stitch that emerged late from the subcutaneous tissue, two years and seven months after surgery.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figure 120: Frontal and lateral radiograph, two years and seven months postoperatively.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figure 121: Radiograph, front, three years after surgery.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figure 122: X-ray, profile, after three years.
Video 9: Two years and seven months post-surgery. Well no complaints. Good function.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figure 123: Aesthetically and functionally similar knees, three years and eight months after surgery.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figure 124: Three years and eight months after surgery.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figure 125: Single-leg loading. Post-operative period of three years and eight months.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figure 126: Post-operative period of four years and four months.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figure 127: Single-leg loading, after four years and four months.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figure 128: Good knee extension.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figure 129: Good knee flexion.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figure 130: Five-year postoperative period.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figure 131: Single-leg loading, after five years.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figure 132: Single-leg loading, clinical appearance after five years.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figure 133: Flexion with symmetrical load, after five years.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figure 134: Cosmetic appearance of the surgical scar, after five years.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figure 135: In detail, the surgical scar, after five years.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figure 136: Radiograph, front. Five years post-operative.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figure 137: Radiograph, profile. Five years post-operative.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figure 138: Post-operative period of five years and six months.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figure 139: After five years and six months, single-leg weightlifting.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figure 140: Normal extension and symmetry of the lower limbs, after five years and six months.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figure 141: 145º flexion, with load, five years and six months after surgery.
Video 10: Five years and six months post-surgery. No complaints. Excellent function.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figure 142: Front and profile radiographs, after five years and six months.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figure 143: Post-operative period of six years and three months.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figure 144: Single-leg loading, after six years and three months.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figure 145: Flexion with full load, after six years and three months.
Video 11: Post-operative six years and three months. Excellent function.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figure 146: Front radiograph, six years and three months postoperative.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figure 147: Profile x-ray, six years and three months after surgery.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figure 148: Seven years and five months after surgery.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figure 149: Radiograph, front. Postoperative period of seven years and five months.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figure 150: Single-leg loading, after seven years and five months.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figure 151: Flexion with symmetric total load of 145º. Postoperative seven years and five months.
Video 12: Function after seven years and five months.
Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figure 152: Eight years post-operative period.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figure 153: Flexion with full load, after eight years.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figure 154: Radiograph, front. Nine years post-operative.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figure 155: Radiograph, profile. Nine years post-operative.
Video 13: Post-operative period of eight years and two months. Patient without complaints, excellent function, completing his degree.
Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figure 156: 9 years post-operative period.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figure 157: Stable and aligned knee in single-leg loading, after nine years.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figure 158: Symmetrical and complete extension of the lower limbs, nine years after surgery.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figure 159: Flexion with full load. Knee stable and aligned, nine years after surgery.
Video 14: 9 years post-surgery, no complaints, with excellent function of the operated knee.
Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figure 160: Patient on 08/18/2015, ten years post-operative.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figure 161: Stable and aligned knee in single-leg loading, after ten years.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figure 162: Flexion with full load. Knee stable and aligned, ten years after surgery.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figure 163: On 08/18/2015, flexion with full load. Knee stable and aligned, ten years after surgery.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figure 164: Ten years post-operative period.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figure 165: Patient on 08/18/2015, knee stable and aligned in single-leg load, after ten years.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figure 166: Radiograph, front, on 08/18/2015. Ten years post-operative.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.
Figure 167: Radiograph, profile. Ten years post-operative.
Video 15: Ten years post-surgery, without complaints, with excellent function of the operated knee, on 08/18/2015.
Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figure 168: Radiograph, front, on 08/08/2017. Twelve years post-operative.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figure 169: X-ray, profile, on 08/08/2017. Twelve years post-operative.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figure 170: Twelve years after surgery, on 08/08/2017.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.
Figure 171: Stable and aligned knee in single-leg loading, after twelve years.
Video 16: Twelve years after surgery, without complaints, with excellent function of the operated knee, on 08/08/2017.
Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.
Figure 172: Radiograph, front and profile, on 08/18/2018. Thirteen years post-operative.
Video 17: Thirteen-year postoperative period, without complaints, with excellent function of the operated knee, on 08/18/2018.
Video 18: Fourteen years post-operative, without complaints, with excellent function of the operated knee, on 05/14/2019.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

Office :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Phone: +55 11 3231-4638  Cell:+55  11 99863-5577   Email:  drpprb@gmail.com

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Osteoid osteoma of the femoral neck in a child

Osteoid osteoma of the femoral neck in a child. A male patient, eight years and five months old, reported pain in his right hip for five months. Radiographs of the hip showed a sclerotic lesion with a central niche in the right femoral neck. (Figures 1 to 4).

Osteoid Osteoma of the Femoral Neck in a Child – Management – ​​Planning – Resection and reconstruction techniques with autologous graft

Figura 1: Radiografia da bacia, quadris em perfil, observa-se imagem nodular com cerca de 0,5 cm, no colo femoral direito.
Figure 1: X-ray of the pelvis, hips in profile, a nodular image measuring approximately 0.5 cm is observed in the right femoral neck.
Figura 2: Colo femoral direito em maior aumento, a seta aponta a lesão de rarefação óssea e um halo de esclerose ao redor.
Figure 2: Right femoral neck in higher magnification, the arrow points to the bone rarefaction lesion and a halo of sclerosis around it.
Figura 3: Radiografia da bacia, quadris de frente, com a imagem da lesão na cortical medial. As setas salientam o alargamento do colo femoral à direita.
Figure 3: X-ray of the pelvis, hips facing, with the image of the lesion in the medial cortex. The arrows highlight the widening of the femoral neck on the right.
Figura 4: Detalhe do quadril direito ampliado, lesão na cortical medial do colo femoral direito, rarefação óssea com halo de esclerose.
Figure 4: Detail of the enlarged right hip, lesion in the medial cortex of the right femoral neck, bone rarefaction with a halo of sclerosis.
Bone scintigraphy revealed the presence of a single image, with intense uptake in the colon. (Figures 5 to 7).
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extra cortical, intra e extra pélvico.
Figure 3: Alar X-ray, large extra cortical, intra and extra pelvic tumor.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figure 4: X-ray of the pelvis in obturatrix, tumor obliterating the foramen.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figure 5: Chest X-ray, dated 12/18/2002, no changes.
For surgical planning, in the radioscopy room, under anesthesia, the femoral neck is located and a small hole is made in the cortex, closest to the center of the niche, performing controls in the profile and front (Figures 8 a 11).
Figura 8: Radiografia de bacia frente, apresentando o colo femoral alargado à direita, esclerose na região do calca e áreas de rarefação medial.
Figure 8: Radiograph of the front pelvis, showing the enlarged femoral neck on the right, sclerosis in the calca region and areas of medial rarefaction.
Figura 9: Na radioscopia, com um fio de Kirschner, localiza-se o ponto mais próximo possível do centro do nicho.
Figure 9: In radioscopy, with a Kirschner wire, the closest possible point to the center of the niche is located.
Figura 10: Visualização do fêmur por escopia e posicionamento do fio próximo do nicho da lesão.
Figure 10: Visualization of the femur by scopy and positioning of the wire close to the lesion niche.
Figura 11: Realização de orifício o mais próximo do centro da lesão, para deixar uma marca no colo.
Figure 11: Making a hole closest to the center of the lesion, to leave a mark on the neck.
After marking, a tomography is performed to calculate, to the millimeter, the distance from the hole made to the center of the lesion (Figures 12 and 13).
Figura 12: Após a marcação, realizamos uma tomografia para visualização do orifício e calculamos a distância entre esta marca e o centro da lesão. Neste caso, a marca ficou exatamente no centro do nicho.
Figure 12: After marking, we performed a tomography to visualize the hole and calculated the distance between this mark and the center of the lesion. In this case, the brand was exactly in the center of the niche.
Figura 13: Quando a marca não fica no centro da lesão, medimos em milímetros a distância do orifício ao centro da lesão, para na cirurgia, encontrando a marca poderemos precisar o centro do nicho.
Figure 13: When the mark is not in the center of the lesion, we measure the distance from the hole to the center of the lesion in millimeters. During surgery, by finding the mark we can determine the center of the niche.
Figura 14: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 32, nº 3 - março 1977.
Figure 14: Rev. Bras. Ortho. - Vol. 32, nº 3 - March 1977.
Figura 15: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 31, nº 11 - novembro 1996.
Figure 15: Rev. Bras. Ortho. - Vol. 31, nº 11 - November 1996.
Figura 16: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o membro em abdução.
Figure 16: The patient is positioned in a horizontal supine position, with the limb in abduction.
Figura 17: Incisão paralela a linha inguinal, distalmente a esta, cerca de um cm.
Figure 17: Incision parallel to the inguinal line, distal to it, approximately one cm.
Figura 18: Divulsão e afastamento dos músculos adutores e pectíneo e exposição da cápsula articular do quadril.
Figure 18: Divulsion and separation of the adductor and pectineus muscles and exposure of the hip joint capsule.
Figura 19: Dissecção dos vasos circunflexos mediais do colo femoral.
Figure 19: Dissection of the medial circumflex vessels of the femoral neck.
Figura 20: Incisão na cápsula articular, paralela ao colo e hemostasia.
Figure 20: Incision in the joint capsule, parallel to the neck and hemostasis.
Figura 21: Abertura da cápsula articular, proximalmente e incisão em T.
Figure 21: Opening of the joint capsule, proximally and T-shaped incision.
Figura 22: Exposição da cabeça femoral e dos vasos circunflexos mediais.
Figure 22: Exposure of the femoral head and medial circumflex vessels.
Figura 23: Ligadura dos vasos circunflexos mediais, para ampliar a exposição do acesso ao colo femoral distalmente.
Figure 23: Ligation of the medial circumflex vessels, to expand the exposure of access to the femoral neck distally.
Figura 24: Abertura da cápsula articular na base do colo, terminando o acesso em formato de H.
Figure 24: Opening of the joint capsule at the base of the neck, ending the H-shaped access.
Figura 25: Descolamento do periósteo do colo femoral e visualização do orifício realizado com o fio de Kirschner.
Figure 25: Detachment of the periosteum from the femoral neck and visualization of the hole made with the Kirschner wire.
Figura 26: Colocação de agulha no orifício para realização de radiografia de controle.
Figure 26: Placement of a needle in the hole to perform a control x-ray.
Figura 27: No intraoperatório, ao abrir o colo femoral, visualizamos o orifício realizado e documentamos radiograficamente.
Figure 27: Intraoperatively, when opening the femoral neck, we visualize the hole created and document it radiographically.
Figura 28: Utilizamos uma trefina de 1,3 cm de diâmetro, com um centralizador, para ressecar a lesão em bloco.
Figure 28: We used a 1.3 cm diameter trephine, with a centralizer, to resect the lesion en bloc.
Figura 29: Acoplamos um perfurador à esta trefina, que é acionado cuidadosamente.
Figure 29: We attach a perforator to this trephine, which is carefully activated.
Figura 30: O corte circunferencial é realizado com uma profundidade de aproximadamente 1,3 cm.
Figure 30: The circumferential cut is made with a depth of approximately 1.3 cm.
Figura 31: Com o auxílio de um formão fino e estreito realizamos uma alavanca, cuidadosamente, para retirar o fragmento em bloco.
Figure 31: With the help of a thin and narrow chisel, we carefully press the lever to remove the block fragment.
Figura 32: Colo femoral após a ressecção da lesão póstero medial.
Figure 32: Femoral neck after resection of the posteromedial lesion.
Figura 33: Radiografia intraoperatória mostrando a área de ressecção medial do colo femoral.
Figure 33: Intraoperative radiograph showing the medial resection area of ​​the femoral neck.
Figura 34: Radiografia para avaliação da resseção completa do nicho. Agulha está no centro do "nidus", área de rarefação circundada por esclerose óssea.
Figure 34: Radiograph to evaluate complete resection of the niche. The needle is in the center of the "nidus", an area of ​​rarefaction surrounded by bone sclerosis.
Figura 35: Para obtenção de uma boa imagem é preciso fotografar a peça dentro de um recipiente de vidro contendo um meio líquido contento soro 50% de fisiológico e 50 % de álcool, para simular os tecidos moles e permitir a visualização do nicho.
Figure 35: To obtain a good image, it is necessary to photograph the piece inside a glass container containing a liquid medium containing 50% physiological serum and 50% alcohol, to simulate the soft tissues and allow visualization of the niche.
This bone defect represents more than 25% of the femoral neck and can take around three years to repair. In this location, the risk of neck fracture is very high and we must be careful and reconstruct the failure with an autologous graft, preferably.
Figura 36: Exposição da asa do ilíaco, do mesmo lado, para obtenção de enxerto autólogo.
Figure 36: Exposure of the iliac wing, on the same side, to obtain an autologous graft.
Figura 37: Retirada de enxerto em bloco, "tricortical", mantendo a cartilagem apofisária do ilíaco e o periósteo das tábuas interna e externa, para a reconstituição da anatomia.
Figure 37: Removal of a block graft, "tricortical", maintaining the apophyseal cartilage of the iliac and the periosteum of the internal and external tables, to reconstruct the anatomy.
Figura 38: A - enxerto da asa do ilíaco ressecado, para ser moldado conforme o segmento B, ressecado com a trefina.
Figure 38: A - resected iliac wing graft, to be shaped according to segment B, resected with a trephine.
Figura 39: Enxerto modelado (A), conforme segmento ressecado (B).
Figure 39: Modeled graft (A), according to the resected segment (B).
Figura 40: Enxerto preparado e pronto para ser colocado na falha.
Figure 40: Graft prepared and ready to be placed in the defect.
Figura 41: Falha reconstruída com enxerto autólogo, de crista ilíaca ipsilateral.
Figure 41: Defect reconstructed with autologous graft, from the ipsilateral iliac crest.
Figura 42: Radiografia de controle pós-operatório, após a ressecção da lesão e reconstrução com enxerto autólogo.
Figure 42: Post-operative control radiograph, after resection of the lesion and reconstruction with an autologous graft.
Figura 43: Radiografia em perfil, após a ressecção e reconstrução.
Figure 43: Profile x-ray, after resection and reconstruction.
Figura 44: Fechamento da cápsula articular.
Figure 44: Closure of the joint capsule.
Figura 45: Cápsula articular reconstruída e revisão da hemostasia.
Figure 45: Reconstructed joint capsule and hemostasis review.
Figura 46: Trefina com o segmento ressecado.
Figura 47: Lesão removida em bloco, com a ajuda de trefina calibrada para o tamanho.
Figure 46: Trephine with the resected segment. Figure 47: Lesion removed en bloc, with the help of a trephine calibrated for size.
Figura 48: Peça ressecada em bloco, com a trefina e formão.
Figure 48: Piece resected in a block, with the trephine and chisel.
Figura 51: Membros inferiores simétricos.
Figure 51: Symmetrical lower limbs.
Figura 52: Carga monopodal no membro operado.
Figure 52: Single leg load on the operated limb.
Figura 53: Flexão dos quadris com carga total. Boa função articular pós-operatória.
Figure 53: Flexion of the hips with full load. Good postoperative joint function.
Figura 54: Radiografia de pós-operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.
Figure 54: Late postoperative radiograph, revealing anatomical reconstitution of the hip.
Figura 55: Radiografia em Lowentein do lado operado. Reconstrução anatômica.
Figure 55: Lowentein radiograph of the operated side. Anatomical reconstruction.
Osteoid osteoma is a benign bone neoplasm that, when resected en bloc, heals the lesion, without the need for any other complementary treatment. In places with a high risk of fracture, such as the femoral neck, reconstruction with an autologous graft is imperative to allow the anatomical restitution of the joint, enabling normal hip function.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

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Osteofibrodysplasia – Fibula Tibialization Technique

Osteofibrodysplasia – Fibula Tibialization Technique. One-year-old patient, presenting progressive angular deformity of the right leg. Attended by an orthopedist who performed x-rays, tomography and recommended a plaster cast to correct the deformity, Figures 1 to 9.

Osteofibrodysplasia – Fibula tibialization technique – Combined autologous and homologous graft reconstruction technique

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figure 1: Panoramic x-ray of the lower limbs, front, taken on January 25, 2008, with no changes to the pelvis or femurs.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figure 2: Radiography of the right leg reveals changes in the tibial shaft, with areas of rarefaction and angular deformity.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figure 3: The image of the lesion shows rarefaction in the tibial cortex, x-ray from 01/25/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figure 4: Angular deformity in the antecurvatum and rarefaction in the anterior cortex can be seen, 01/25/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figure 5: Tomography of 01/29/2008, carried out with plaster immobilization, highlights the cortical lesion, which is inflated.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figure 6: There is a growing dysplastic tissue under the cortical bone.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figure 7: Tomography on 01/29/2008.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figure 8: It can be seen from the x-ray that the deformity is not even covered by the short plaster cast.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figure 9: Soft tissue density tomography revealing the extent of the lesion, in the axial plane.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figure 10: Appearance of short immobilization, which is poorly indicated for this case.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figure 11: In addition to not correcting it, immobilization is causing bedsores in the heel region.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figure 12: Frontal radiograph, taken on 02/18/2008, with the evolution of the lesion.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figure 13: The same can be seen in the lateral x-ray.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figure 14: X-rays of the upper limb without changes, 04/17/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figure 15: X-ray of the pelvis without changes, 03/19/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figure 16: X-ray of lower limbs with lesion only in the right tibia, 04/17/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figure 17: In greater detail, the involvement of the right tibia, on the lateral x-ray.
After this staging, we explain the prognosis of this condition to the parents and indicate the need for surgical intervention. The Family went abroad where they consulted and followed up with other professionals in the specialty, returning to see us in December 2009, bringing the images from that monitoring period, Figures 18 to 31.
Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figure 18: X-ray of the leg, front, from 05/22/2008, showing the evolution of the injury.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figure 19: X-ray of the leg, profile, from 05/22/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figure 20: Appearance on the frontal x-ray, on 06/26/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figure 21: Profile appearance, on 06/26/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figure 22: Evolution in the frontal x-ray, on 03/17/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figure 23: Evolution in the lateral x-ray, on 03/17/2009.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figure 24: Scanometry on 10/23/2009, with slight shortening due to the antecurvatum deformity.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figure 25: Appearance of the lesion on the frontal x-ray, on 10/23/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figure 26: Appearance of the injury on the lateral x-ray, deformity in the antecurvatum, on 10/23/2009.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figure 27: Tomography of 10/23/2009, revealing the diaphyseal extension of the lesion.
Due to the proximity to the Christmas holidays, we proposed a reassessment at the beginning of the year and planning surgery to resect the injury and tibialization of the fibula, for reconstruction. The patient was re-evaluated at the beginning of February 2010, with a magnetic resonance imaging examination, Figures 32 to 43.
Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figure 28: Axial tomographic section where we observed the circumferential involvement of the lesion, on 10/30/2009
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figure 29: Observe the narrowing of the medullary canal of the tibia, on 10/30/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figure 30: Clinical appearance on 12/17/2009, with significant shortening.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figure 31: Deformity on 12/17/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 32: T1 sag MRI, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figure 33: T1 sag MRI, measurement of the distance from the lesion to the ankle joint line, on 02/04/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 34: T1 color MRI, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 35: T1 color MRI, with fat saturation, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 36: MRI ax T1, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 37: MRI color T1, section in the middle 1/3 of the tibia, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figure 38: MRI ax T1, section in the upper 1/3 of the tibia, appearance of the lesion, on 02/04/2010. Note that the medullary canal of the fibula is very narrow and it will not be possible to insert a Kirschner wire for fixation.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 39: T1 color MRI, with contrast, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 40: MRI sag T1, with contrast, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figure 41: MRI ax T1, with fat suppression, appearance of the lesion, on 02/04/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figure 42: T1 sag MRI, with fat saturation, measuring the distance from the lesion to the knee joint line, on 02/04/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figure 43: T1 sag MRI, with fat saturation, measurement of tibia length, on 02/04/2010.
We carried out planning for resection of the lesion and osteotomies on the tibia and fibula, figures 44 to 47.
Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figure 44: Scanogram of the tibia, front, on 02/04/2010, assessment of the length of the tibia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figure 45: Scanogram of the tibia, oblique, on 02/04/2010, assessment of the length of the tibia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figure 46: Scanogram of the tibia, profile, on 02/04/2010, measurement of the injury and the distances between the joint lines.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figure 47: Clinical appearance of the leg, before the plaster cast, to create the orthosis.
On this occasion, we created a mold with cruropodal plaster to create an orthosis, which will be used for post-operative immobilization, figures 48 and 49.
Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figure 48: Custom-made orthosis, lower channel, testing, before surgery.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figure 49: Custom-made orthosis, upper and lower channel, testing before surgery.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figure 50: Surgery performed on 02/19/2010. Anterolateral incision of the right leg. The patient is operated on without using a tourniquet.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figure 51: Surgery is performed with careful hemostasis so as not to exfoliate the child.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figure 52: The perimysium of the anterior tibialis muscle opens.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figure 53: With gauze, the soft tissues are "roared", moving the muscle bundles of the tibialis anterior away, leaving the internal perimysium as a margin on the lateral surface.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figure 54: On the medial surface, the subcutaneous tissue is dissected and the medial periosteum with the internal layer of fat remains with a margin on this side.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figure 55: A thin Kirchner wire identifies the joint space between the knee to measure the proximal tibial osteotomy level.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figure 56: Identification of the ankle joint line and measurement of the tibial osteotomy level, distally.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figure 57: Marking of tibial osteotomy levels, proximal and distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figure 58: Detachment of the interosseous membrane of the leg and release of the tibial segment to be resected.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figure 59: Protection with retractor and proximal tibial osteotomy.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figure 60: Protection with retractor and performance of the distal tibial osteotomy.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figure 61: Segment with the lesion resected. Note that hemostasis is cautious, there is no bleeding, avoiding unnecessary blood loss. Clean surgery.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figure 62: Next, the distal segment of the fibula is isolated, one centimeter distal to the tibial cut, where the fibular osteotomy will be performed.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figure 63: Protect with a retractor and make the fibular cut one centimeter distal to the tibial cut.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figure 64: Next, the proximal segment of the fibula is prepared for the proximal osteotomy. Beware of the external popliteal sciatic nerve. Do not move the soft tissues too far apart, avoiding damage.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figure 65: Proximal fibular osteotomy, carefully performed with a micro saw.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figure 66: Using careful lever, the osteotomized segments are separated.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figure 67: Surgical bed with good hemostasis, fibula segment for transfer prepared.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figure 68: Initially, the distal segment is nailed, where the medullary canal of the tibia is narrowest. If necessary, the canal is slightly widened and/or the fibula is thinned in the distal segment.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figure 69: Note that in this segment the fibula must be carefully doweled to avoid fracture.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figure 70: Then nail it closer, where the tibial channel is wider, which makes it easier.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figure 71: Successful transposition of the fibula to the tibia.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figure 72: In detail the strict control of hemostasis.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figure 73: Segment of the tibia with the lesion, resected. Ruler of homologous tibia graft chosen to strengthen the reconstruction.
In pre-operative planning, we requested the preparation of bench bone tibia “rules” to be used as support. We usually nail the fibula with a Kirchner wire, but in this patient this was not possible because the medullary canal of the fibula was very narrow. The homologous tibia graft is chosen and prepared to assist in the reconstruction. To regularize the thickness we use a milling cutter, until reaching the appropriate size, figures 74 to 77.
Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figure 74: Homologous tibia bone, prepared into "rulers", to be used as support.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figure 75: Regularization of the homologous tibia graft.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figure 76: After determining the length, we saw off the excess with a dental saw, attached to the slow drill.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figure 77: The homologous graft segment will be fixed to the proximal and distal segments of the tibia, acting as a "plate".
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figure 78: Drilling the hole for the first proximal screw.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figure 79: Creation of the thread space.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figure 80: The first proximal screw is placed.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figure 81: Correction of rotation and positioning of the graft.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figure 82: Making the first distal hole.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figure 83: Placement of the first distal screw.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figure 84: Drilling the second distal hole.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figure 85: The four screws are fixed, completing the reconstruction. Adequate hemostasis for wound closure.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figure 86: Skin sutured, good perfusion and good alignment of the leg.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figure 87: Resected tibia segment.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figure 88: Radiograph of the surgical specimen.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figure 89: Section of the piece for macroscopic assessment of the lesion.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figure 90: Pre-operative planning, x-ray with ruler, front, with marking of osteotomy levels.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figure 91: Pre-operative planning, x-ray with ruler, profile, with marking of osteotomy levels.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figure 92: Radiograph of the immediate postoperative period, fibula embedded in the tibia segments and homologous graft fixed with screws.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figure 93: X-ray of the six-week postoperative period, 04/02/2010, we have already observed the mineralization of the fibular periosteum that was displaced.
Extra care is needed with children. On the third post-operative day, when applying the dressing for hospital discharge, we observed the beginning of a bedsore due to compression, figures 94 and 95. Parents were instructed on how to take care of the dressing, not to leave any increase in volume in the area, avoiding compression and contact me in any eventuality. We visited the patient on the sixth day after surgery, 02/25/2010, at her home. Patient with the orthosis, good clinical appearance. Her smile confirms our peace of mind that everything is fine, figure 96.
Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figure 94: Beginning of pressure sore, observed on the day of hospital discharge.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figure 95: Bedsore in greater detail.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figure 96: Sixth day after surgery, 02/25/2010, at home. Patient with the orthosis, good clinical appearance.
Surprisingly, at 11pm the following day, the mother called to report that the child was restless and feverish. I advised him to administer antipyretics and stay informed. The next morning, Saturday, 02/27/2010, I call and receive information that the fever does not subside and the child is prostrate. I’m going to visit her, very worried. Infection? When removing the orthosis I find this clinical aspect!!!, figures 97 to 99.
Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figure 97: Appearance when removing the upper part of the orthosis. Erythema under the dressing, with a normal stripe on the sides.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figure 98: Splint with EVA coating only in the center.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figure 99: Allergy to EVA? (Ethylene Vinyl Acetate). Note the band rosette, only where there is contact with the EVA

The erythematous process is occurring only where there is contact with the orthosis lining. Allergy?

Allergy!!! The patient was allergic to the orthosis covering. Allergy to EVA (Ethylene Vinyl Acetate).

Talking to her mother, she remembered that the child’s buttocks were full of red spots when he played on the rubberized mat. Together with the father, we removed all the EVA lining from the orthosis, covered it with a cloth diaper and administered antihistamines, which resolved the problem.

Peace reigned again that Saturday, 02/27/2010. Please note that the band allergic reaction only occurs upon contact with EVA

The patient returns to the office six weeks after surgery, figures 100 to 102 and video 1

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figure 100: Reassessment after six weeks, on 04/02/2010. Well, without
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figure 101: Operative wound on 04/02/2010, six weeks after surgery.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figure 102: Compensation of the orthosis, partial load, with help from the parents. After six weeks.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figure 103: Authorized to load with the orthosis after six weeks.
Video 1: Beginning of loading, six weeks after surgery.
The following week you can walk without assistance, video 2.
Video 2: Full load seven weeks post-operatively, on 04/09/2012.
Clinical and imaging reassessment in the tenth postoperative week. seven weeks postoperatively, on 04/09/2012.
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figure 104: Front X-ray, after 10 weeks.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figure 105: Profile x-ray, after 10 weeks.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figure 106: In detail the aspect of proximal consolidation.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figure 107: With more adequate penetration, detail of the distal consolidation.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figure 108: Clinical appearance 10 weeks after surgery, dorsal flexion.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figure 109: Clinical appearance 10 weeks after surgery, plantar flexion.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figure 110: Clinical appearance 14 weeks after surgery, knee flexion.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figure 111: Clinical appearance 14 weeks after surgery, knee extension.
Video 3: Knee flexion-extension function, 14 weeks after surgery.
Video 4: Walking 14 weeks after surgery, still using the orthosis to protect the reconstruction.
After the third month, we allow the use of the orthosis and the patient begins to walk without the protective guardian.
Video 5: Walking 16 weeks post-operatively, without the orthosis.
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figure 112: The homologous graft has its complications. To integrate, the entire graft has to be reabsorbed. The head of the screws starts to protrude and will be removed, (23/06/2010, still with the screws).
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figure 113: Clinical appearance 18 weeks postoperatively.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figure 114: To integrate, the entire graft must be reabsorbed. The head of the screws starts to protrude and will be removed, (28/07/2010, still with the screws). These four screws were removed on 12/07/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figure 115: Clinical appearance five months postoperatively.Figure 115: Clinical appearance five months postoperatively.
Video 6: Walking after five months.
Video 7: Patient six months after surgery.
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figure 116: Radiograph seven months after reconstruction, front, on 09/27/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figure 117: Clinical appearance after seven months of reconstruction, on 09/27/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figure 118: After seven months of reconstruction, 09/27/2010.
Video 8: After seven months of reconstruction, 09/27/2010.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figure 119: Clinical appearance and normal function, one year and one month after surgery, dorsal flexion of the ankle.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figure 120: Normal plantar flexion, one year and one month after surgery.
Video 9: Normal function, gait without limping, one year and one month after surgery, 03/28/2011.
Video 10: The patient presents normal agility, 13 months after surgery.
As we commented in figures 112 and 114, the homologous graft has its limitations. When it begins to be integrated, that is, it begins to be reabsorbed to be re-ossified, the structural bone becomes fragile. In this case, a post-stress fracture appears in the “transplanted” homologous bone. Let us analyze Figures 121-125 below.
Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figure 121: Radiograph from 05/29/2012, with stress fracture!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figure 122: Radiograph of 05/29/2012, profile, with stress fracture!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figure 123: In detail the stress fracture!!!
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figure 124: Radiograph from 07/30/2012 with hypertrophic callus.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figure 125: Hypertrophic callus, profile.
The patient presented lameness due to pain. The homologous graft receives part of the load, which makes thickening of the fibula difficult, delaying the phenomenon of tibialization. In previous cases we did not use bone bank grafts and we had no difficulty with the integration of the fibula, which was tibialized without difficulty. Despite this incident, hypertrophic callus was formed and the lameness disappeared.
Video 11: Patient on 10/04/2012, after graft consolidation.
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figure 126: Patient on 04/20/2013, two years and two months after surgery and eleven months after the stress fracture of the bone.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figure 127: Function after two years and two months of reconstruction.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figure 128: Radiograph on 04/20/2013, two years and two months after surgery and eleven months after the stress fracture of the bone. Note that the callus scar is more distal, due to the growth of the tibia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figure 129: Profile x-ray, 04/20/2013.
The proximal phase of the tibia, in the knee, grows more than the distal phase, in the ankle, which leads to the distal migration of the bone callus scar.
Video 12: The patient walks with a slight limp, similar to the gait of pseudarthrosis, on 04/20/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figure 130: New reabsorption of the bank graft occurred, undoing the hypertrophic callus and reappearing the stress fracture line. New formation of the callus, redoing the consolidation. X-ray on 05/27/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figure 131: The disadvantage of tissue bank bone is confirmed with this second complication, resorption of the homologous graft, x-ray on 05/27/2013.
Video 13: Function on 05/28/2013.
Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figure 132: New hypertrophic callus, x-ray from 07/22/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figure 133: Lateral radiograph of 07/22/2013, hypertrophic callus.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figure 134: Clinical appearance on 07/22/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figure 135: The hypertrophic callus protrudes in the distal middle 1/3 of the tibia.
Video 14: Patient on 07/22/2013.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figure 136: On 10/11/2013 the patient falls while jumping rope at school, suffering a fracture of the fibula and bone graft from a tissue bank.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figure 137: Fracture of the fibula, after a fall while jumping rope at school. Local fragility due to "hypertrophic pseudoarthrosis" of the homologous graft?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figure 138: The parents sent the images by SMS and I instructed the orthopedist who attended to them to perform immobilization with a cruropodal splint and send them to the office, 10/11/2013.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figure 139: We chose to treat the fracture closedly and created a cruropodal cast.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figure 140: Control radiograph, front, on 10/14/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figure 141: Control X-ray, profile, on 10/14/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figure 142: Control x-ray after six weeks, front, on 11/21/2013
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figure 143: Control x-ray after six weeks, profile, on 11/21/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figure 144: Control x-ray after eight weeks, front, on 12/06/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figure 145: Control x-ray after eight weeks, profile, on 12/06/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figure 146: Consolidated fracture, control radiograph after ten weeks, front, on 12/19/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figure 147: Consolidated fracture, after ten weeks, profile, on 12/19/2013.
Video 15: Good function on 12/20/2013.
Video 16: Full load authorized, slight lameness.
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figure 148: Patient three months after the fibula fracture and four years after surgery, on 01/07/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figure 149: Single-leg weightlifting three months after the fibula fracture, on 01/07/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figure 150: Flexion with load, three months after the fibula fracture, on 01/07/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figure 151: Consolidated and remodeled fibula fracture, four months after the fracture, on 02/11/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figure 151: Consolidated and remodeled fibula fracture, four months after the fracture, on 02/11/2014.
Video 17: Function on 01/15/2014, still slight lameness.
Video 18: Significant improvement in gait, without lameness, with good function, four months after the fracture, on 02/12/2014, four years after transferring the fibula to the tibia.
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figure 152: Front X-ray, on 11/10/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figure 153: Profile x-ray, on 11/10/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figure 154: Enlarged radiograph of the reconstruction with fibula autograft and homologous graft, on 11/10/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figure 155: Patient on 11/10/2015, clinical appearance five years and nine months after surgery.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figure 156: Patient, on 11/10/2015, five years and nine months postoperative, bipedal weight bearing.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figure 157: Patient, on 11/10/2015, five years and nine months post-operative, clinical appearance in profile.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figure 158: Patient, on 11/10/2015, five years and nine months post-operative, single-leg weight bearing, on the operated leg.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figure 159: Patient, on 11/10/2015, active flexion, with load.
Video 19: Patient after 5 years and 9 months postoperatively, normal knee flexion and extension, without load.
Video 20: Patient on 11/10/2015, five years and nine months after surgery, symmetrical limbs, walking without limping, flexion and extension of the lower limbs normal, with full load.
Video 21: Balance and full load on the operated limb, removing the sandal, five years and nine months after surgery, on 11/10/2015.
Video 22: Balance and full load on the operated limb, wearing sandals, five years and nine months after surgery, on 11/10/2015.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

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Chondrosarcoma of the Pelvis – Total internal pelvectomy

Chondrosarcoma of the Pelvis – Total internal pelvectomy. Female patient, 19 years old, complaining of discomfort and increased volume of the left pelvis. Clinically, there was mild pain upon palpation of the iliac wing, with a palpable, hard, adherent tumor. Responded to on December 18, 2002, with the following imaging exams: 11/13/1983 12/18/2002.

Chondrosarcoma of the Pelvis – Management – ​​Total internal pelvectomy technique

Figura 1: Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo
Figure 1: Radiograph of 12/18/2002, front pelvis, with condensing lesion affecting the left iliac
Figura 2: Radiografia da bacia in let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.
Figure 2: Radiograph of the basin in let, showing numerous foci of calcification.
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extracortical, intra e extrapélvico.
Figure 3: Alar radiograph, large extracortical, intra and extrapelvic tumor.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figure 4: X-ray of the pelvis in obturatrix, tumor obliterating the foramen.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figure 5: Chest X-ray, dated 12/18/2002, no changes.
Figura 6: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figure 6: Bone scintigraphy, late phase, front, with high uptake in the right iliac.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figure 7: Bone scintigraphy, late, posterior phase, with high uptake in the right iliac.
Figura 8: Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.
Figure 8: Localized pelvis scintigraphy, detailing the involvement of the right iliac.
Figura 9: RM axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figure 9: Axial MRI, with low signal on T1, with a large extracortical tumor, affecting the internal and external tables of the right iliac.
Figura 10: RM coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo as tábuas internas e externa do ilíaco direito.
Figure 10: Coronal MRI, with low signal on T1, with a large extracortical tumor, affecting the internal and external tables of the right iliac.
Figura 11: RM axial alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figure 11: Axial high-signal T2 MRI, with a large extracortical tumor, affecting the internal and external tables of the right iliac.
Figura 12: RM coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figure 12: Coronal MRI, with high signal on T2, with a large extracortical tumor, affecting the internal and external tables of the right iliac.
Figura 13: RM axial T1 spir, com supressão de gordura, evidenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figure 13: Axial T1 spir MRI, with fat suppression, showing periosteal reaction in spicules and foci of calcification.
Figura 14: RM axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figure 14: Axial T1 MRI, with fat saturation and contrast, showing a thick uptake area (high signal) due to the layer of malignant neoplastic cartilage around the lesion (low signal).
Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figure 15: Another T1 axial section, with fat saturation and contrast, showing a thick uptake area (high signal) due to the layer of malignant neoplastic cartilage around the lesion (low signal).
Figura 16: RM coronal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figure 16: Coronal T1 MRI, with fat saturation and contrast, showing a thick uptake area (high signal) due to the layer of malignant neoplastic cartilage around the lesion (low signal).
Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figure 17: Axial tomography, bone density, large tumor affecting the left iliac bone.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figure 18: Axial tomography, soft tissue density, large tumor affecting the left iliac.
Figura 19: Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figure 19: Coronal tomography, bone density, with a large tumor affecting the left iliac bone.
Figura 20: Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figure 20: Coronal tomography, soft tissue density, with a large tumor affecting the left iliac bone.
Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figure 21: Patient in right lateral decubitus, demarcation of the skin flap that will be resected en bloc, together with the tumor. The arrow points to the biopsy performed in another service by a general surgeon, in a perpendicular direction to the surgical incision, complicating the approach.
Figura 22: Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de segurança, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.
Figure 22: Wide incision to allow a resection with a safety margin, to guarantee the cure of this chondrosarcoma, as surgery is the only resource for treating this lesion. Note the large flap of skin that needs to be removed due to the erroneous biopsy incision.
Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figure 23: Dissection with careful hemostasis, sectioning and tying the sectioned muscle segments.
Figura 24: Isolamento do nervo femoral.
Figure 24: Isolation of the femoral nerve.
Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figure 25: Dissection of the iliac vessels.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.
Figure 26: Exposure of the internal iliac vein for ligation.
Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figure 27: Ligation of the internal iliac vein.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna.
Figure 28: Ligation of the internal iliac artery.
Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figure 29: Dissection of the sacroiliac region and preparation for osteotomy.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.
Figure 30: Dissection of the psoas muscle tendon, separating it from the iliac muscle, which will be removed along with the surgical piece, as an oncological safety margin.
Figura 31: Ressecção em bloco da hemipelve esquerda e revisão da hemostasia.
Figure 31: En bloc resection of the left hemipelvis and review of hemostasis.
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.
Figure 32: Aspect of the reconstruction, with the skin flap to close the surgical wound.
Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.
Figure 33: Appearance of the surgical specimen, resected en bloc, together with the skin, the biopsy path and surrounding healthy soft tissues, as a margin.
Figura 34: Visão do anel obturatório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.
Figure 34: View of the obturator ring and the pubic symphysis segment on the left side, superiorly.
Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.
Figure 35: View of the ventral surface of the resected hemipelvis, together with the femoral neck and the capsulo-ligamentous complex of the hip, showing the large tumor volume.
Figura 36: Radiografia do pós-operatório imediato, após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.
Figure 36: Radiograph of the immediate postoperative period, after complete resection of the left hemipelvis, together with the femoral neck and the capsulo-ligamentous complex of the left hip joint.
Figura 37: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o tumor extracortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo.
Figure 37: Radiograph of the surgical specimen, showing the extracortical tumor, affecting the internal table and the external table of the left iliac bone.
Figura 38: Radiografia da peça cirurgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.
Figure 38: Radiograph of the surgical specimen, showing the acetabulum and femoral head resected en bloc.
Figura 39: Radiografia da peça cirúrgica, em alar.
Figure 39: Radiograph of the surgical specimen, in alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscopicamente sadios, envolvendo o tumor.
Figure 40: Aspect of the surgical specimen with macroscopically healthy soft tissues surrounding the tumor.
Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figure 41: Section of the surgical specimen showing the lesion surrounded by healthy tissue.
Figura 42: Avaliação da peça cirúrgica pelo departamento de Patologia.
Figure 42: Assessment of the surgical specimen by the Pathology department.
Figura 43: Vários cortes para o estuda das margens.
Figure 43: Various cuts to study the margins.
Figura 44: Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma.
Figure 44: In higher magnification, detailing the macroscopic appearance of this chondrosarcoma.
Figura 45: Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção.
Figure 45: The various cuts allow a better evaluation of the resection piece.
Figura 46: Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular subcutâneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada.
Figure 46: Section showing the covering of the skin and subcutaneous cellular tissue, the tumor and the resected femoral head.
Figura 47: Paciente com 20 anos de idade, pós-operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas.
Figure 47: 20-year-old patient, one year postoperative. Full load with the aid of crutches.
Figura 48: Pós -operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente.
Figure 48: One year post-surgery, full load on the lower limbs, with knee flexion, frontal view.
Figura 49: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo.
Figure 49: One year postoperatively, full load on the lower limbs, with knee flexion, left profile view.
Figura 50: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função.
Figure 50: One year post-surgery, full load on the lower limbs, with knee flexion, right profile view, good function.
Figura 51: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente.
Figure 51: One year and six months postoperative, full load on the lower limbs, standing, frontal view.
Figura 52: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figure 52: One year and six months postoperative, full load on the lower limbs, standing, posterior view. Note the shortening on the left side, due to the rise of the femur.
Figura 53: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil.
Figure 53: One year and six months postoperative, full load on the lower limbs, standing, profile view.
Figura 54: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão lateral.
Figure 54: One year and six months postoperative, full load on the lower limbs, standing, lateral view.
Figura 55: Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII.
Figure 55: After one year and six months, full load with lower limb flexion.
Figura 56: Carga total monopodal sobre o membro operado!!! Boa recuperação funcional.
Figure 56: Total single-leg load on the operated limb!!! Good functional recovery.
Figura 57: Radiografia do pós-operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.
Figure 57: One year and six months postoperative radiograph. The left lower limb appears to float, but in reality there is a scarring fibrosis that supports the limb and prevents further ascension.
Figura 58: RM coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figure 58: Coronal T1 MRI, two years after surgery, with no signs of recurrence.
Figura 59: RM axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figure 59: Axial T1 MRI, two years after surgery, with no signs of recurrence.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figure 60: Coronal T2 Stir MRI, two years after surgery, with no signs of recurrence.
Figura 61: RM axial T2 Stir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.
Figure 61: Axial T2 Stir MRI, two years after surgery, good local appearance.
Figura 62: RM coronal T2, após dois anos da cirurgia.
Figure 62: Coronal T2 MRI, two years after surgery.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figure 63: Sagittal T1 Spir MRI, with contrast, two years after surgery.
Figura 64: RM axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figure 64: Axial T1 Spir MRI, with contrast, two years after surgery.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figure 65: Coronal T1 Spir MRI, with contrast, two years after surgery, good appearance, without recurrence.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figure 66: Coronal T1 Spir MRI, with contrast, two years after surgery.
Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figure 67: Normal chest tomography, three years after surgery.
Figura 68: RM do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figure 68: MRI of the normal chest, three years after surgery.
Figura 69: Pós-operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior.
Figure 69: Three years post-surgery, full load on the lower limbs, standing, posterior view.
Figura 70: Pós-operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figure 70: Three years post-operative, profile view. Note the shortening on the left side, due to the rise of the femur.
Figura 71: Pós-operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela.
Figure 71: Three-year postoperative period. The shortening on the left side is easily compensated by an Anabela-type heel.
Figura 72: Pós-operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.
Figure 72: Three years post-operative, profile view. The shortening is compensated by the Anabela heel.
Figura 73: Quadris e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.
Figure 73: Hips and knees in flexion, with full load, without the aid of crutches, with compensation in the shoes.
Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós-operatório de três anos.
Figure 74: Total single-leg load on the operated limb, three years postoperatively.
Figura 75: Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.
Figure 75: Clinical appearance of the patient four years after surgery, 02/07/2006.
Figura 76: Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.
Figure 76: Four years after surgery, compensation with shoes.
Figura 77: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepância de MMII inalterada.
Figure 77: 12 years and three months after surgery, good clinical appearance, unchanged lower limb discrepancy.
Figura 78: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figure 78: Single-leg total load, without assistance, supporting the operated limb, 12 years and three months after surgery.
Figura 79: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução.
Figure 79: Lower limb flexion with load, very good function, Pelvectomy without reconstruction.
Figura 80: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepância. Muito bom resultado cosmético e funcional.
Figure 80: On 05/12/2015, 12 years and three months after surgery. Stable aspect of the discrepancy. Very good cosmetic and functional result.
The patient happily displays her life without significant limitations. Shows complete overcoming of the functional deficit, carrying out activities of daily living with ease, figures 81 to 90.
Figura 81: Piquenique com amigos.
Figure 81: Picnic with friends.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.
Figure 82: Enjoying the Waterfall.
Figura 83: Namoro feliz.
Figure 83: Happy dating.
Figura 84: Jogando boliche!!!
Figure 84: Playing bowling!!!
Figura 85: Exibindo feliz a gravidez.
Figure 85: Happily displaying the pregnancy.
Figura 86: Batizando a filha.
Figure 86: Baptizing the daughter.
Figura 87: Passeio no parque.
Figure 87: Walk in the park.
Figura 88: Família completa. De volta à cachoeira.
Figure 88: Complete family. Back to the waterfall.
Figura 89: Opa!!! Torcendo na copa de 2014!
Figure 89: Oops!!! Supporting the 2014 World Cup!
Figura 90: Curtindo o campo.
Figure 90: Enjoying the countryside.
Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.
Figure 91: X-rays of the pelvis, showing the internal pelvectomy on the left, on 05/12/2015.
Figura 92: Pós-operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE.
Figure 92: Postoperative period 12 years and three months after left pelvectomy. Aspect of MIE adaptation.
Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figure 93: Scanometry showing the shortening of the MIE of 5.08 cm, on 05/12/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascensão proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial.
Figure 94: X-ray of the pelvis showing the proximal rise of the MIE, supported by fibrous scar tissue.
Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.
Figure 95: X-ray with load, on 05/12/2015.
Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figure 96: Radiograph of the basin in Lowenstein, on 06/16/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.
Figure 97: X-ray report from 05/12/2015.
Figura 98: RM do tórax normal, em 16/06/2015.
Figure 98: Normal chest MRI, on 06/16/2015.
Figura 99: RM do tórax, sem alteração, 16/06/2015.
Figure 99: MRI of the chest, no changes, 06/16/2015.
Figura 100: RM da pelve evidenciando a acomodação do MIE, em 16/06/2015.
Figure 100: MRI of the pelvis showing accommodation of the MIE, on 06/16/2015.
Figura 101: RM da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE, em 16/06/2015.
Figure 101: MRI of the pelvis, coronal with fat saturation, with adaptive MIE changes, on 06/16/2015.
Figura 102: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figure 102: MRI of the pelvis, on 06/16/2015.
Figura 103: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figure 103: MRI of the pelvis, on 06/16/2015.
Figura 104: Laudo da RM da pelve, de 16/06/2015, parte a.
Figure 104: Pelvis MRI report, dated 06/16/2015, part a.
Figura 105: Laudo da RM da pelve, em 16/06/2015, parte b.
Figure 105: Pelvis MRI report, on 06/16/2015, part b.

Video 1 : Gait with full support on the operated limb, single-leg load with good balance, good flexion function of the hips and knees with load. Excellent functional result for a total internal hemipelvectomy, without reconstruction, 12 years and three months after surgery.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

Office :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Phone: +55 11 3231-4638  Cell:+55  11 99863-5577   Email:  drpprb@gmail.com

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Auto Transplantation of the Distal Fibula Growth Plate

Auto Transplantation of the Distal Fibula Growth Plate. Patient in December 1996, eight years old, with osteosarcoma of the distal meta-epiphyseal region of the tibia, treated with neo-adjuvant chemotherapy (Figures 1 to 4).

Autotransplantation of the distal fibula growth plate. Osteosarcoma of the distal region of the tibia. Tibialization of the distal fibula with preservation of the epiphyseal plate.

Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figure 1: Radiograph of the front of the right ankle, with a meta-epiphyseal lesion of the tibia, with imprecise limits and Codmann's triangle.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figure 2: Profile x-ray of the right ankle, with osteosarcoma of the distal region of the tibia.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figure 3: Frontal radiograph of osteosarcoma of the right ankle, undergoing neo-adjuvant chemotherapy.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figure 4: Lateral radiograph of osteosarcoma of the ankle, undergoing preoperative chemotherapy.
The tomography shows a tumor close to the growth plate, requiring its resection, as an oncological margin (figure 5). How to reconstruct this segment in a seven-year-old child and avoid lower limb discrepancy? Our proposal was to resect the distal 1/3 of the tibia and reconstruct it with the fibula on the same side, transferring the fibula to replace the tibial defect. In this transfer, we would take the vascularized fibula, with the physeal plate, arthrodesing its epiphysis with the talus and nailing the proximal 1/3 of the fibula in the proximal segment of the tibia. We perform x-rays, arteriography and planning for execution (figures 6.7 and 8).
Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figure 5: Tomography of the ankle showing a bone-producing lesion in the tibial metaphysis that goes beyond the physeal plate and compromises the epiphysis
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figure 6: Scanogram of the tibia, for surgical planning.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figure 7: Angiography of the distal region of the tibia, to study the vascularization, aiming at surgical planning.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.
Figure 8: Surgical planning: Resection of the distal 1/3 of the tibia, tibialization of the distal 2/3 of the fibula with the epiphysis and growth plate, opening of a window in the tibia to fit the middle third and preservation of the integrity of the nutrient artery of the fibula.
Planning this procedure must include the creation of an orthosis that will serve to immobilize the operated limb. We make a raw foot plaster that will serve as a mold for modeling the orthosis, made of polypropylene (figure 9).
Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.
Figure 9: Polypropylene orthosis, made pre-operatively, under a plaster mold, which will be used after surgery, to protect the reconstruction and start of walking.
The tumor resection surgery, encompassing the entire distal third of the tibia, and the reconstruction of this segment with autotransplantation of the growth cartilage from the fibula to the tibia are detailed in figures 10 to 20.
Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figure 10: Anteromedial incision of the ankle and distal 1/3 of the tibia, with preservation of the saphenous vessels, and resection of the tumor.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figure 11: Resected tumor, exposure of the talus and the distal region of the fibula for transposition.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figure 12: Removal of the fibula epiphyseal cartilage, yellow arrow, with preservation of the fibula growth plate, blue arrow, detail of the tibial malleolus, red arrow.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figure 13: Creating a cavity in the talus to place the fibular epiphysis in order to obtain fibulotalar arthrodesis.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figure 14: Placement of the fibular epiphysis in the talus cavity, yellow arrow and proximal positioning of the fibular shaft in the proximal 1/3 of the tibia, blue arrow.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figure 15: Channel open laterally in the tibia (yellow arrow) to allow proximal nailing of the fibula (blue arrow), without damaging the nutrient artery, maintaining the distal 2/3 of the fibula as a vascularized autotransplant.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figure 16: Passage of a Kirschner wire (yellow arrow) through the calcaneus-talus-fibular epiphysis-growth plate-diaphysis of the fibula-proximal tibia, stabilizing the reconstruction with a minimal synthesis, generally sufficient and with low morbidity for children. The blue arrow highlights the growth plate of the fibula, which will replace that of the tibia.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figure 17: Resected piece, the yellow arrow highlights the tibiofibular syndesmosis.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figure 18: Section of the dried piece. The blue arrow highlights the periosteal reaction and the yellow arrow highlights the proximity of the tumor to the growth plate.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figure 19: Enlarged meta-epiphyseal region.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.
Figure 20: Detail of the proximity of the growth plate to the tumor.
Radiographic documentation and monitoring of the patient’s rehabilitation after reconstruction are illustrated in figures 21 to 46.
Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figure 21: X-ray of the autotransplantation of the vascularized fibula, transferring the growth cartilage to replace that which was resected from the tibia.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figure 22: Profile radiograph of the reconstruction with the vascularized fibula, fixed with intramedullary wire.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figure 23: Clinical appearance after six months.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figure 24: Patient with partial load, six months after reconstruction, undergoing adjuvant chemotherapy.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figure 25: Eleven months post-operative, lower limb alignment, weight bearing with support.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figure 26: Load with support, after eleven months.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figure 27: Alignment of the operated limb, profile, load with support after eleven months.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figure 28: Flexion with full load one year after surgery.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figure 29: Alignment and function one year after surgery.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figure 30: Total single-leg weightlifting one year after surgery, patient no longer undergoing chemotherapy.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figure 31: Bone scintigraphy, late phase, showing uptake in the distal 1/3 of the leg, confirming the presence of vascularization of the transplanted fibula.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figure 32: Bone scintigraphy of the leg highlighting capture of the fibula and ossification of the proximal transfer path, promoting proximal fusion.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figure 33: Front X-ray, three months after reconstruction.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figure 34: Profile x-ray, three months after reconstruction.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figure 35: Patient after one year and six months, out of chemotherapy, good alignment.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figure 36: Full load, single leg, after one year and six months.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figure 37: Front X-ray, in 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figure 38: Profile x-ray, in 1998.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figure 39: Front X-ray, one year after surgery. Fibula integrated and already tibialized with significant cortical thickening.
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figure 40: Profile x-ray, one year after surgery. Fibula already tibialized
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figure 41: Patient one year and seven months after reconstruction. Good alignment of the lower limbs.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figure 42: Full load, single leg, one year and seven months after surgery.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figure 43: Flexion with full load, after one year and seven months.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figure 44: Radiograph after one year and seven months, tibialized fibula and viable physis, biological solution that allows limbs to equalize with growth.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figure 45: Post-operative reconstruction showing the fibula growth plate, transferred to replace the tibia, which was resected.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.
Figure 46: Radiographs illustrating the evolution of growth cartilage autotransplantation, from the early postoperative period to two years and one month after reconstruction.
This technique of autotransplantation of the fibula, with its growth plate, to replace the distal segment of the tibia, in young children, is an excellent alternative for autologous biological reconstruction that preserves the growth of the limb, avoiding discrepancies. It was published in the Brazilian Journal of Orthopedics and Traumatology in November 1998, vol. 33 – number 11.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

Office :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Phone: +55 11 3231-4638  Cell:+55  11 99863-5577   Email:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Techniques 0 comment

Autologous bone graft – Obtaining techniques

Autologous bone graft is used in various situations in orthopedics, traumatology and mainly in reconstructions of orthopedic oncological surgeries.
In bone defects, it is certainly what promotes the best and fastest bone consolidation, has the best integration and fastest remodeling.
Secondly, we can resort to homologous bone graft, bone from a tissue bank, obtained from a cadaver, which has the disadvantage of antigenicity, has a higher rate of infection, takes longer to incorporate and structural fragility can occur in the integration process. Lastly, we can mention artificial freeze-dried products, which aim to be osteoinductive.
Our objective is to publicize the technique we use to obtain the greatest amount of bone graft with the lowest morbidity.
We believe that, whenever it is possible to use the autologous graft, we will be providing the alternative that allows the best result.
When we need a small amount of graft, we don’t question its indication too much. As an example, in the case of the need to resect the proximal 3/4 of the radius, due to a tumor lesion, which we intend to resolve by performing a distal radio-ulnar “synostosis”, figures 1 to 4.

Autologous bone graft – Obtaining techniques

Figura 1: Radiografias do antebraço com lesão nos 2/3 proximais do rádio devido à sarcoma de Ewing, pré quimioterapia acima, e pós quimio pré operatória abaixo.
Figure 1: Radiographs of the forearm with damage to the proximal 2/3 of the radius due to Ewing's sarcoma, pre-chemotherapy above, and post-preoperative chemotherapy below.
Figura 2: Intraoperatório, ressecção de 3/4 do segmento proximal do rádio. A seta amarela assinala a interposição de enxerto ósseo autólogo.
Figure 2: Intraoperatively, resection of 3/4 of the proximal segment of the radius. The yellow arrow indicates the interposition of an autologous bone graft.
When we need Reconstruction with opening of the distal radio-ulnar syndesmosis, interposition of an autologous bone graft and fixation with two fragmentary Inter screws, figure 2. Three years after performing the distal radio-ulnar synostosis, we can verify the consolidation, the total integration of the graft and observe that the radius and ulna phases continue with symmetrical growth, with good function, figures 3 and 4.
Figura 3: Radiografia após três anos da sinostose radio ulnar distal. Consolidação e total integração do enxerto. As fases do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico.
Figure 3: Radiograph after three years of distal radio-ulnar synostosis. Consolidation and total integration of the graft. The radius and ulna phases continue with symmetrical growth.
Figura 4: Paciente após a cirurgia, boa flexão dorsal, boa flexão volar e, após anos, observamos uma boa função do punho no paciente já adulto.
Figure 4: Patient after surgery, good dorsal flexion, good volar flexion and, after years, we observed good wrist function in the adult patient.

Há três décadas atuamos no Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, completando 95 anos neste ano de 2016, figura 5 e 6.

Figura 5: Instituto do Câncer Dr Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, fundado em 1921
Figure 5: Dr Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute, the first Cancer Hospital in Brazil, founded in 1921
Figura 6: Radiografia da pelve evidenciando área mais escura na asa do ilíaco, correspondente à baixa densidade óssea. Pelve com trans iluminação mostrando que naquela área central as tábuas interna e externa se fundem. Nesta zona NÃO há enxerto.
Figure 6: X-ray of the pelvis showing a darker area on the iliac wing, corresponding to low bone density. Pelvis with trans lighting showing that in that central area the inner and outer boards merge. There is NO graft in this area.
The need to obtain grafts in quantity, to make major biological reconstructions viable, made us improve the surgical technique to obtain autologous grafts with less morbidity and in significantly greater quantities. Is it possible to obtain an autologous bone graft to fill a large bone defect, of just one internal plate of the iliac, like the one in figure 7? Let’s demonstrate that yes, it is possible, figure 8.
Figura 7: É possível obter enxerto ósseo autólogo para preencher toda esta falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco?
Figure 7: Is it possible to obtain an autologous bone graft to fill this entire bone gap, from just one internal table of the iliac bone?
Figura 8: Radiografia de reconstrução com enxerto autólogo obtido de uma única tábua do osso ilíaco. Flexão com carga total após oito meses.
Figure 8: Radiograph of reconstruction with autologous graft obtained from a single table of the iliac bone. Flexion with full load after eight months.
Video 1: We can obtain as much autologous graft from the iliac bone as the abundant water in this stream. – Algonquin Park Ontario Canada.
The graft obtained must be applied in the reconstruction in order to avoid the formation of pseudoarthrosis lines, which will be explained later. The key points and technique for obtaining a good graft from the iliac bone are described in figures The incision must be superficial, only in the skin and subcutaneous tissue, so as not to damage the lateral femoral cutaneous sensory nerve. Before proceeding with the dissection, we carefully cauterized the subcutaneous vessels with electrocautery. figures 9 and 10.
Figura 9: Ampla incisão superficial, apenas na pele e tecido subcutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmur cutâneo lateral, para obtenção de enxerto ósseo.
Figure 9: Wide superficial incision, only in the skin and subcutaneous tissue, so as not to damage the lateral femoral cutaneous sensory nerve, to obtain a bone graft.
Figura 10: Hemostasia com cuidadosa cauterização dos vasos do subcutâneo.
Figure 10: Hemostasis with careful cauterization of the subcutaneous vessels.
Figura 11: Realiza-se o descolamento do sub-cutâneo lateral e medialmente, nova hemostasia e com o bistuti elétrico desinserimos os músculos oblíquo do abdomem e ilíaco.
Figure 11: The lateral and medial subcutaneous tissue is detached, new hemostasis is achieved and the abdominal oblique and iliac muscles are removed using an electric scalpel.
Figura 12: Esta desinserção inicia-se anteriormente por sobre a crista ilíaca e vai desviando para lateral póstero-inferiormente à crista.
Figure 12: This disinsertion begins anteriorly above the iliac crest and deviates laterally postero-inferior to the crest.
Figura 13: Desinserimos o músculo ilíaco da espinha ilíaca antero superior e rebatemos cuidadosamente o nervo sensitivo fêmoro cutâneo lateral da coxa.
Figure 13: We detach the iliacus muscle from the anterior superior iliac spine and carefully retract the lateral femorocutaneous sensory nerve of the thigh.
Figura 14: Com uma gase "ruginamos" o perimísio do músculo ilíaco, separando-o da tábua interna.
Figure 14: Using gas, we "roar" the perimysium of the iliac muscle, separating it from the internal table.
At this stage, with the detachment of the thin periosteum, there are a large number of nutrient vessels that begin to flow blood. These must be obliterated with bone tissue hemostatic, aiming to buffer them. We need to notice that there is a small area of ​​the iliac bone where the external and internal plates are very close, almost fused. In this small “island” there is no graft (marked by the yellow arrow), figure 15. After this adequate hemostasis, we place the tip of a compress in the greater sciatic notch and leave it over the sacroiliac, to dam the blood and the graft . We begin with an osteotome to remove the upper cortex of the iliac crest. We must begin graft removal with controlled hemostasis, figure 16.
Figura 15: Hemostasia da tábua interna. Calibrosa artéria nutrícia, que é obliterada com cera para osso, seta vermelha. A seta amarela assinala a região clara, onde a tábua interna e a externa se fundem. NÃO HÁ ENXERTO AÍ!
Figure 15: Hemostasis of the inner table. Large nutrient artery, which is obliterated with bone wax, red arrow. The yellow arrow marks the light region, where the inner and outer boards merge. THERE IS NO GRAFTING THERE!
Figura 16: Retirada da cortical superior da crista ilíaca, com osteótomo. Boa hemostasia, sangramento controlado.
Figure 16: Removal of the upper cortex of the iliac crest, with an osteotome. Good hemostasis, controlled bleeding.
With curved and sharp osteotomes, modeled on the anatomy of the region, we remove the inner cortex in the thinnest layer possible. Exposure of the spongy tissue allows blood to drain. This blood should not be aspirated, it should be allowed to collect at the bottom, forming a clot. This collected blood has potent toti cells. It will be collected with a compress and placed in a vat where we will store the obtained graft, nourishing and preserving it, figures 17 to 19.
Figura 17: Retirada da cortical interna em camada a mais fina possível. Coágulo ao fundo proveniente do sangue que escorre ao retirar-se a cortical. NÃO deve ser aspirado.
Figure 17: Removal of the inner cortex in the thinnest possible layer. Clot at the bottom originating from the blood that drains when the cortex is removed. It should NOT be vacuumed.
Figura 18: Esquema ilustrativo da retirada da cortical da tábua interna do ilíaco. Vamos retirando a cortical que não está coberta pelo coágulo coletado no fundo.
Figure 18: Illustrative diagram of the removal of the cortex from the internal table of the iliac. We are removing the cortex that is not covered by the clot collected at the bottom.
Figura 19: Esquema ilustrando a cortical interna retirada, contornando a área sem enxerto, para não perfurar o osso ilíaco.
Figure 19: Scheme illustrating the internal cortex removed, bypassing the area without a graft, so as not to perforate the iliac bone.

After removing the entire inner cortex, we store the graft in a vat, soaked by the collected clot, thus preserving the totipotent cells, which will also be placed in the bone defect. Next, with a sharp chisel and WITHOUT using a hammer, we proceed with the removal of the spongy iliac bone, figures 20 to 23.

Figura 20: Tábua interna do ilíaco com todo o osso esponjoso exposto, após a retirada da cortical interna.
Figure 20: Internal plate of the iliac bone with all the cancellous bone exposed, after removal of the internal cortex.
Figura 21: Devemos retirar o enxerto esponjoso "RASPANDO" o osso com formão afiado, com ligeiros movimentos de pressão e rotação. Não se deve bater com martelo.
Figure 21: We must remove the cancellous graft by "SCRAPPING" the bone with a sharp chisel, with slight pressure and rotation movements. Do not hit with a hammer.
Figura 22: Osso esponjoso sendo recolhido com pinça. Não se aspira o sangue, coleta-se o coágulo com compressa, à medida que houver necessidade de visualizar a profundidade, para coletar mais enxerto.
Figure 22: Cancellous bone being collected with forceps. The blood is not aspirated, the clot is collected with a compress, as there is a need to visualize the depth, to collect more graft.
Figura 23: Após o emprego de formões afiados, completamos a raspagem com curetas.
Figure 23: After using sharp chisels, we completed the scraping with curettes.
With this care in collecting the graft, without the use of a hammer, by “scraping” the internal table, already decorticated, we do not drill the bone and maintain the iliac anatomy as much as possible, figure 24. The graft obtained is placed in a vat together with the collected blood, preserving the nutrition of the totipotent cells by imbibition, figure 25. This graft must be fixed, mixing the cortical bone material obtained with the spongy part, to be placed in the bone gap, figure 26. In the gaps segments, we must obtain splinters and intertwine them, making a tie, as a bricklayer lays bricks when building a wall, avoiding the formation of traces of pseudarthrosis, figure 27.
Figura 24: Enxerto retirado, sem lesar a "ilha" formada pela tábua interna e externa intactas, seta amarela. Setas brancas: 1- crista ilíaca, 2- teto acetabular e 3- coluna posterior, de onde foi retirado enxerto.
Figure 24: Graft removed, without damaging the "island" formed by the intact inner and outer plank, yellow arrow. White arrows: 1- iliac crest, 2- acetabular roof and 3- posterior column, from where the graft was removed.
Figura 25: Enxerto autólogo, retirado de uma tábua anterior interna do ilíaco.
Figure 25: Autologous graft, taken from an internal anterior table of the iliac.
Figura 26: O enxerto autólogo é dimensionado e mesclado, o osso esponjoso com o osso cortical obtido, para a reconstrução de 18 cm de falha óssea.
Figure 26: The autologous graft is sized and merged, the cancellous bone with the obtained cortical bone, for the reconstruction of 18 cm of bone defect.
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Figura 27: Nas reconstruções segmentares, o enxerto deve ser colocado entrelaçado, para evitar linhas de possível pseudoartrose.
Figure 27: In segmental reconstructions, the graft must be placed interlaced, to avoid lines of possible pseudarthrosis.
Note in figures 28 and 29, x-ray and photo of the iliac bone, the evidence of the absence of a graft in the area indicated by the yellow arrows. On the radiograph, the rarefaction area and the transparency of this region are highlighted by transillumination.
Figura28: Anatomia do ilíaco, radiografia: A seta assinala a área sem enxerto.
Figure 28: Iliacus anatomy, x-ray: The arrow marks the area without a graft.
Figura 29: Osso ilíaco por trans iluminação, podemos constatar a ausência de enxerto nesta "ilha", apontada pela seta amarela.
Figure 29: Iliac bone by trans illumination, we can see the absence of graft in this "island", indicated by the yellow arrow.
When the patient needs to be positioned in the prone position, as in spinal surgeries, we can obtain an autologous graft more easily, exposing the iliac bone. In this approach, the best incision is horizontal, at the level of the posterior superior iliac spine. This incision is more cosmetic and can be easily hidden by a bikini, in addition to facilitating both the exposure of the iliac crest and the posterior column, figures 30 and 31.
Figura 30: Incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figure 30: Horizontal incision, at the level of the posterosuperior spine, to expose the external table and remove the posterior iliac graft.
Figura 31: Assepsia e antissepsia para incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figure 31: Asepsis and antisepsis for horizontal incision, at the level of the posterosuperior spine, to expose the external table and remove the posterior iliac graft.
We incise the skin and subcutaneous cellular tissue, perform careful hemostasis and remove the perimysium of the gluteus maximus muscle. We place Hohmann retractors supported on the iliac crest and reflect the subcutaneous tissue superiorly, Figure 32. The same detachment is performed distally and we support a Bennet retractor on the greater sciatic notch and remove the external cortex, Figure 33.
Figura 32: Rebatimento da pele e subcutâneo com afastadores de Hohmann, apoiados na crista ilíaca, superiormente. Exposição do músculo glúteo máximo.
Figure 32: Reflection of the skin and subcutaneous tissue with Hohmann retractors, supported on the iliac crest, superiorly. Exposure of the gluteus maximus muscle.
Figura 33: Cortical externa retirada e exposição para retirada do enxerto esponjoso. Seta amarela destacando a "ilha", que deve ser preservada. Seta azul assinala o afastador de Bennet, apoiado na incisura isquiática maior.
Figure 33: External cortex removed and exposed for removal of the cancellous graft. Yellow arrow highlighting the "island", which must be preserved. Blue arrow marks Bennet's retractor, supported on the greater sciatic notch.
We scrape the spongy bone with sharp chisels and remove the graft from the sacroiliac region, crest and posterior column. We perform hemostasis of the nutrient vessels with bone wax, figure 34. The graft obtained is chopped into thin sticks, to facilitate reabsorption and reintegration, figure 35.
Figura 34: Osso esponjoso já retirado, raspando com formões afiados. Hemostasia dos vasos nutrícios com cera para osso.
Figure 34: Spongy bone already removed, scraping with sharp chisels. Hemostasis of nutrient vessels with bone wax.
Figura 35: Enxerto ósseo picado em forma de finos palitos.
Figure 35: Bone graft chopped into thin sticks.

It is important to remember the concept of repairing bone defects with bone grafts: IN A BIOLOGICAL RECONSTRUCTION, EVERY BONE GRAFT  PLACED TO FILL CAVITIES OR SEGMENTAL FAULTS GOES THROUGH A  REABORTION PHASE  TO  BE LATER REINTEGRATED , REPAIRING THE BONE LOSS. The graft must be intertwined and go beyond the level of the osteotomy, avoiding pseudarthrosis, as exemplified by this case of chondrosarcoma in figures 36 to 38, blue arrows.

Figura 36: Enxerto ósseo picado e entrelaçado em paliçada, preenchendo a falha óssea segmentar.
Figure 36: Bone graft chopped and intertwined in a palisade, filling the segmental bone gap.
Figura 37: Radiografia, frente, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figure 37: Radiograph, front, reconstruction with autologous bone graft and osteosynthesis with a special plate.
Figura 38: Radiografia, perfil, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figure 38: Radiograph, profile, reconstruction with autologous bone graft and osteosynthesis with a special plate.
Below, we present an example of cavity reconstruction, in the case of a giant cell tumor, treated with intra-lesional curettage, adjuvant electrothermia, crimping with a dental ball and filling with an autologous bone graft, taken from the internal table of an iliac bone. Full integration of the graft and excellent function of the operated knee, figures 39 to 49.
Figura 39: Radiografia do joelho, frente, com grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figure 39: X-ray of the knee, front, with a large bone rarefaction lesion, affecting the entire metaphyseal epiphyseal region of the right femur.
Figura 40: Radiografia do joelho, perfil, grande lesão epífise metafisária do fêmur direito, com erosão da cortical anterior.
Figure 40: X-ray of the knee, profile, large metaphyseal epiphyseal lesion of the right femur, with erosion of the anterior cortex.
Figura 41: RM do joelho, grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figure 41: MRI of the knee, large bone rarefaction lesion, affecting the entire metaphyseal epiphyseal region of the right femur.
Figura 42: Incisão medial e ressecção do trajeto da biópsia.
Figure 42: Medial incision and resection of the biopsy path.
Figura 43: Retirada da cortical medial e abertura de ampla janela para curetagem intralesional. A cortical rebatida e campos suturados protegem o leito operatório.
Figure 43: Removal of the medial cortex and opening of a wide window for intralesional curettage. The reflected cortex and sutured fields protect the operating bed.
Figura 44: Adjuvância com eletrotermia.
Figure 44: Electrothermal adjuvant.
Figura 45: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo compactado e colocação de pedaço de osso córtico esponjoso para ocluir a "janela".
Figure 45: Filling the cavity with compacted autologous bone graft and placing a piece of cancellous cortical bone to occlude the "window".
Figura 46: Radiografia do joelho operado, frente, com enxerto totalmente integrado. Restauração integral da anatomia.
Figure 46: Radiograph of the operated knee, front, with fully integrated graft. Full restoration of anatomy.
Figura 47: Paciente no pós-operatório, membro alinhado, carga total.
Figure 47: Post-operative patient, limb aligned, full load.
Figura 48: Flexão de 145 graus do joelho operado.
Figure 48: 145 degree flexion of the operated knee.
Figura 49: Bom alinhamento com carga total no joelho operado.
Figure 49: Good alignment with full load on the operated knee.
The iliac bone is also a rich source of structural graft, with better quality in terms of integration than the fibula. Obtaining this type of graft deforms the anatomical contour of the pelvis, as there is a need to remove the iliac crest together with the internal and external cortex, forming a triangular block, as exemplified by the cases of simple bone cyst, shown in figures 50 to 60.
Figura 50: Cisto ósseo simples do fêmur, com fratura.
Figure 50: Simple bone cyst of the femur, with fracture.
Figura 51: Tomografia de fratura em cisto ósseo simples. A cortical do segmento proximal aparece afundada dentro da falha óssea na epífise.
Figure 51: Tomography of fracture in simple bone cyst. The cortex of the proximal segment appears sunken within the bone defect in the epiphysis.
Figura 52: Aspecto intraoperatório após a curetagem da lesão na diáfise, metáfise e epífise femoral. Segmento de enxerto estrutural retirado da crista ilíaca e reconstrução com placa angulada. A lâmina da placa é apoiada pelo enxerto, que mantem a distância entre a epífise e o segmento proximal.
Figure 52: Intraoperative appearance after curettage of the lesion in the femoral diaphysis, metaphysis and epiphysis. Structural graft segment removed from the iliac crest and reconstruction with an angled plate. The plate blade is supported by the graft, which maintains the distance between the epiphysis and the proximal segment.
Figura 53: Placa fixada, enxerto estrutural da crista ilíaca apoiando a lâmina e enxerto impactado preenchendo o restante da cavidade.
Figure 53: Plate fixed, structural graft from the iliac crest supporting the blade and impacted graft filling the rest of the cavity.
Figura 54: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura. Observa-se o contorno do enxerto estruturado sendo integrado e a consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figure 54: Radiograph of bone cyst reconstruction with fracture. The contour of the structured graft being integrated and the consolidation of the impacted fragmented graft are observed.
Figura 55: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura, bom alinhamento. Consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figure 55: Radiograph of bone cyst reconstruction with fracture, good alignment. Consolidation of the impacted fragmented graft.
Video 2: Aesthetic and functional aspect. Good reconstruction, anatomical, and good flexion function with full load.
Another example of the use of a structural graft can be seen in this case of reconstruction of the first metatarsal, due to injury caused by a giant cell tumor, figures 57 to 60.
Figura 57: Tumor de células gigantes do primeiro metatarsiano; radiografia com a lesão lítica; incisão e exposição do tumor e peça resseca.
Figure 57: Giant cell tumor of the first metatarsal; radiography with the lytic lesion; incision and exposure of the tumor and resection of the piece.
Figura 58: Reconstrução do primeiro metatarseano com enxerto ósseo autólogo estruturado, obtido da crista ilíaca.
Figure 58: Reconstruction of the first metatarsal with structured autologous bone graft, obtained from the iliac crest.
Figura 59: Radiografia da reconstrução; aspecto clínico pós operatório.
Figure 59: X-ray of the reconstruction; post-operative clinical appearance.
Figura 60: Aspecto estético e funcional da reconstrução.
Figure 60: Aesthetic and functional aspect of the reconstruction.
Figura 61: Sarcoma de Ewing do úmero, quimioterapia, cirurgia de ressecção e reconstrução biológica autóloga com fíbula e enxerto estrutural de crista ilíaca.
Figure 61: Ewing sarcoma of the humerus, chemotherapy, resection surgery and autologous biological reconstruction with fibula and iliac crest structural graft.
Figura 62: Paciente em pós-operatório de dois meses, ainda em quimioterapia e após 24 anos, grávida.
Figure 62: Patient two months post-operatively, still undergoing chemotherapy and after 24 years, pregnant.
Video 3: Good aesthetics and function, 22 years after surgery.

This case can be seen in full by accessing the link: http://bit.ly/sarcoma-de-Ewing

The fibula can also be used vascularized in reconstructions, including with the growth plate to replace the one that will be resected due to the tumor. It is a fibula autotransplantation with the physeal plate, performing osteosynthesis with the extensible internal fixation device, figures 63 and 64.

Figura 63: Sarcoma de Ewing do úmero, Quimioterapia + ressecção do tumor. Planejamento da reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível.
Figure 63: Ewing sarcoma of the humerus, Chemotherapy + tumor resection. Reconstruction planning with an extensible internal fixation device.
Figura 64: Reconstrução com autotransplante de placa de crescimento da fíbula, com microcirurgia. Radiografia da osteossíntese com o dispositivo extensível.
Figure 64: Reconstruction with autotransplantation of the fibula growth plate, with microsurgery. Radiography of osteosynthesis with the extendable device.

In the reconstruction of small segments, such as in reconstruction of the radius, due to trauma or tumors, we can use the free fibula with good results, figures 65 and 66.

This case can be seen in full by accessing the link: http://bit.ly/tgc_radio

Figura 65: Tumor de células gigantes do rádio. Ressecção da lesão.
Figure 65: Giant cell tumor of the radius. Resection of the lesion.
Figura 66: Peça ressecada. Obtenção de enxerto autólogo de fíbula. Reconstrução do punho.
Figure 66: Dried piece. Obtaining an autologous fibula graft. Wrist reconstruction.
Still undergoing reconstructions of the pelvis, figure 67
Figura 67: Reconstrução da pelve com enxerto autólogo de fíbula em Sarcoma de Ewing.
Figure 67: Reconstruction of the pelvis with autologous fibula graft in Ewing Sarcoma.
Figura 68: Reconstrução de fratura do colo femoral com enxerto autólogo estrutural de crista ilíaca.
Figure 68: Reconstruction of femoral neck fracture with autologous structural iliac crest graft.
Another source of graft is the femoral or tibial condyles, figures 69 and 70.
Figura 69: Artrodese do joelho, com emprego de enxerto ósseo autólogo estrutural do côndilo femoral.
Figure 69: Arthrodesis of the knee, using an autologous structural bone graft from the femoral condyle.
Figura 70: Artrodese do joelho com enxerto do planalto tibial e patela.
Figure 70: Knee arthrodesis with tibial plateau and patella graft.

Author: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Orthopedic Oncosurgery at the Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Cancer Institute

Office :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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